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Actualización científica sobre Nefrología

The Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397: 1625-36.

Los ensayos clínicos sobre fármacos antihipertensivos han demostrado que la reducción de la presión arterial es una estrategia efectiva para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con fenotipos muy diversos. No obstante, todavía hay varias controversias relacionadas con el efecto del tratamiento antihipertensivo en presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular previa, o en pacientes con cifras de presión arterial en el rango de la normalidad o con elevaciones leves. También se han publicado diferentes estudios que describían un efecto de curva en J en la aparición de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria asociado al descenso de la presión arterial. Varios metaanálisis han intentado contestar estas preguntas, pero sus resultados siguen mostrando discrepancias, en parte por sus limitaciones de diseño, como la utilización de datos agregados o la inclusión de un número insuficiente de pacientes.

Recientemente, el grupo BPLTTC (Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration) ha publicado un metaanálisis que analiza datos individuales de 344.716 pacientes incluidos en 48 ensayos clínicos aleatorizados. Para seleccionar dichos ensayos era preciso que aportaran información sobre los valores basales de presión arterial de los pacientes, la identificación de la variable principal y el momento en que se produce, y la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular al inicio del seguimiento. Los ensayos incluidos en el metaanálisis analizaban el efecto de un fármaco antihipertensivo frente a placebo u otro antihipertensivo, o el efecto de un objetivo de control tensional más estricto frente a uno estándar, y tenían que contar al menos con un seguimiento de 1.000 personas-año por cada rama del estudio. La variable principal de este metaanálisis era la aparición de un acontecimiento cardiovascular, incluidos ictus mortal y no mortal, enfermedad coronaria o infarto de miocardio mortal y no mortal, o insuficiencia cardiaca mortal o que precise hospitalización.

Los valores de presión arterial previos a la aleatorización de los pacientes eran 146/84 mmHg en pacientes con enfermedad cardiovascular previa (n=157.728) y 157/89 mmHg en aquellos que no presentaban dicha enfermedad cardiovascular (n=186.988). No obstante, el número de pacientes con cifras basales de presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg era considerable: 31.239 (19,8 %) de los pacientes con enfermedad cardiovascular previa y 14.928 (8,0 %) de aquellos que no presentaban enfermedad cardiovascular.

Tras un seguimiento medio de 4,15 años (Q1-Q3 2,97-4,96), un total de 42.324 participantes (12,3 %) presentó al menos una complicación cardiovascular. Entre los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, la incidencia de complicaciones cardiovasculares por 1.000 personas-año fue de 31,9 (IC95 % 31,3-32,5) en el grupo comparador y de 25,9 (IC95 % 25,4-26,4) en el grupo de intervención. En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, dichas tasas de incidencia fueron de 39,7 (IC95 % 39,0-40,5) y 36,0 (IC95 % 35,3-36,7) en el grupo comparador y de intervención, respectivamente. Una disminución de la presión arterial sistólica de 5 mmHg se asocia con un hazard ratio de complicaciones cardiovasculares de 0,91 (IC95 % 0,89-0,94) en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, y de 0,89 (IC95 % 0,86-0,92) entre los pacientes con enfermedad cardiovascular previa. El efecto de la disminución de la presión arterial sobre la incidencia de complicaciones era proporcional a la intensidad de dicha disminución. En el estudio estratificado, no se observó heterogeneidad de los efectos sobre la incidencia de complicaciones en presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular basal, ni tampoco para las diferentes categorías de presión arterial.

Los autores concluyen que un descenso de 5 mmHg de presión arterial sistólica reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares alrededor del 10 %, independientemente de la presencia o no de enfermedad cardiovascular previa, y que este beneficio se aprecia tanto en pacientes con hipertensión severa como en aquellos con presión arterial normal o normal-alta. Es decir, que existe un efecto beneficioso asociado al tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria. Por tanto, dicho tratamiento debe ser considerado una herramienta útil en la disminución del riesgo cardiovascular, incluso cuando la presión arterial no es especialmente elevada.

 

COMENTARIO
Los estudios epidemiológicos que han aportado evidencias sobre la relación lineal entre las cifras de presión arterial y la reducción de complicaciones cardiovasculares son muy abudantes. En muchas ocasiones, para evitar factores de confusión y el efecto de causalidad reversa, la mayoría de estos estudios excluían los pacientes ya diagnosticados de enfermedad cardiovascular. Igualmente, no se consideraban pacientes con cifras de presión arterial dentro de la normalidad o con valores límite. Esta selección ha contribuido a mantener la controversia sobre la necesidad de superar cierto umbral de presión para obtener un beneficio cardiovascular asociado al tratamiento antihipertensivo.

El presente estudio se ha diseñado con la intención de superar estas limitaciones, al incluir tanto a pacientes con enfermedad cardiovascular previa como sin ella, así como a pacientes en todas las categorías de presión arterial, desde cifras sistólicas por debajo de 120 mmHg hasta cifras sistólicas superiores a 170 mmHg.

Los resultados de este estudio confirman la relación lineal entre la reducción de la presión arterial obtenida y la disminución del riesgo de complicaciones cardiovasculares, y no se aprecia un efecto de curva en J, descrito en otros trabajos.

Estos resultados tienen implicaciones relevantes para la práctica clínica. Actualmente, la indicación de tratamiento antihipertensivo se basa en determinadas cifras de presión arterial, no siempre consensuadas entre las diferentes guías internacionales, y la historia clínica previa del paciente sobre la presencia de factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida. Al considerar los fármacos antihipertensivos como una herramienta útil en la reducción del riesgo cardiovascular, más que meros fármacos que disminuyen la presión arterial, podría simplificarse la toma de decisiones de los clínicos y la práctica clínica diaria, que no dependerían de que los valores de presión arterial alcanzaran un umbral determinado, ni precisarían extremar las recomendaciones sobre la medida correcta de la presión arterial.

Maki KC, Wilcox ML, Dicklin MR, Kakkar R, Davidson MH. Left ventricular mass regression, all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease: a meta-analysis. BMC Nephrology 2022; 23: 34.

La enfermedad cardiovascular es un factor importante del aumento de la mortalidad asociada con la enfermedad renal crónica (ERC). Una mayor masa ventricular izquierda predice un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los trabajos publicados no habían demostrado una una asociación clara entre la modificación de la masa ventricular izquierda inducida por diversas intervenciones terapéuticas y la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa en pacientes con ERC.

El objetivo principal de este metaanálisis fue investigar si las reducciones de la masa ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se asocian con mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC. La mortalidad cardiovascular se analizó como una variable secundaria.

Los criterios de selección de los ensayos incluidos en el metaanálisis eran: ensayos aleatorizados que describían el efecto del tratamiento sobre la masa ventricular izquierda en adultos o niños con ERC de cualquier grado, y ensayos aleatorizados en adultos o niños en población general que incluían un análisis de subgrupos separando los pacientes con ERC. Se excluyeron estudios observacionales, ensayos con un periodo de seguimiento inferior a los seis meses y ensayos que incluían pacientes con trasplante renal.

El metanálisis incluyó 42 ensayos con duración igual o superior a 12 meses en los que se analizaba el efecto de diferentes estrategias terapéuticas: seis de agentes estimulantes de la eritropoyetina, con objetivos de hemoglobina más elevados frente a otros más conservadores; 10 con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona frente a placebo u otro fármaco antihipertensivo; 14 estudios de diferentes pautas de hemodiálisis modificados, y otros 12 trabajos que analizaban otro tipo de intervenciones.

Se registraron 289 casos de mortalidad por cualquier causa, concretamente en 121/2.584 (4,86 %) pacientes en los grupos de intervención y en 168/2.606 (6,45 %) pacientes en los grupos de control. El riesgo relativo estimado combinado de los 27 ensayos con una duración mayor de 12 meses fue de 0,72 (IC95 % 0,57-0,90, p=0,005), con poca heterogeneidad entre los estudios. También se registraron 59 muertes de causa cardiovascular, en 23/2.584 (0,9 %) pacientes incluidos en los grupos de intervención, y en 36/2.606 (1,4 %) pacientes en los grupos control. El riesgo relativo combinado del análisis de mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC fue de 0,67 (0,39 a 1,16, p=0,156).

Los autores concluyen que las estrategias actuales para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, como el control de la presión arterial, el adecuado manejo del volumen de líquidos, el control del perfil lipídico en fases tempranas de la ERC, el adecuado control glucémico en pacientes con diabetes y la corrección de la anemia, pueden disminuir la masa ventricular izquierda. Dichas intervenciones se asocian con una reducción significativa del riesgo combinado de mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC. Más aún, la monitorización de la masa ventricular izquierda en estos pacientes puede ser de utilidad para identificar a aquellos con mayor riesgo de mortalidad. Además, los cambios de la masa ventricular izquierda asociados a los diferentes tratamientos pueden ser útiles como marcador subrogado de los beneficios de las intervenciones destinadas a reducir el riesgo de mortalidad en la ERC.

 

COMENTARIO

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública, con una prevalencia mundial estimada del 13,4 %. Aproximadamente 5-7 millones de personas en todo el mundo presentan ERC en fase avanzada que requiere tratamiento sustitutivo renal y, en última instancia, trasplante renal.

Los pacientes con ERC presentan una mortalidad aumentada en comparación con aquellos sin ERC, y uno de los principales factores de mortalidad en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) está presente en el 15-21 % de la población general, pero afecta al 50-70 % de pacientes con ERC, y hasta al 80 % de los pacientes con ERC en diálisis. La HVI es un marcador de los cambios hemodinámicos (poscarga y precarga) y no hemodinámicos (humorales, endocrinos, autonómicos y celulares) que afectan al miocardio en la ERC. Tanto el aumento de la masa ventricular izquierda como el índice de masa del ventrículo izquierdo predicen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa en distintos subgrupos de pacientes, incluidos los pacientes con ERT avanzada.

En 2016 se publicó otro análisis de metarregresión que no mostraba una relación clara entre los cambios en la masa ventricular izquierda y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos en ese análisis presentaban limitaciones, como períodos de seguimiento muy cortos o diferencias mínimas entre los brazos de tratamiento de los mismos, incluso con un aumento de la masa ventricular izquierda con algunas de las intervenciones. El presente metanálisis evita esas limitaciones al incluir solamente estudios con un seguimiento mínimo de 12 meses. No obstante, debe tenerse en cuenta que las diferentes intervenciones terapéuticas analizadas en los estudios que forman este metaanálisis no siempre produjeron reducciones en la masa ventricular. Además, en la práctica clínica, se aplican varias intervenciones de forma simultánea, lo que aporta un efecto combinado sobre la masa ventricular.

En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), la reducción de una desviación estandar de la masa ventricular izquierda se asoció con una reducción del 26 % (IC 95 % 7 a 41%, p = 0,008) en la mortalidad por cualquier causa y una reducción del 34 % (IC 95 % 10 a 51 %, p = 0,009) en la mortalidad cardiovascular durante todo el período de estudio. Basado en los resultados del estudio LIFE, la reducción media de 0,285 desviaciones estándar en el presente metaanálisis se asocia con una reducción aproximada del 8 % en la mortalidad por cualquier causa. En el presente estudio, la disminución de la mortalidad cardiovascular no alcanzó significación estadística, pero el patrón y las estimaciones puntuales fueron similares para el análisis de la mortalidad por cualquier causa, lo que sugiere que la falta de significación estadística puede deberse a un insuficiente poder estadístico.

La regresión de la masa ventricular izquierda se asocia típicamente con una disminución de la fibrosis miocárdica, hecho que es clínicamente relevante, ya que el grado de fibrosis es un potente predictor del riesgo de arritmias ventriculares. Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a HVI en pacientes con ERC incluyen efectos sinérgicos y aditivos de los factores de poscarga y precarga. Los factores de poscarga, como el aumento de la presión arterial sistémica y de las resistencias periféricas, y la reducción de la distensibilidad de los grandes vasos, conducen al engrosamiento de las células miocárdicas y la remodelación del ventrículo izquierdo, junto con la activación del sistema renina-angiotensina intracardiaco, que promueve la fibrosis cardiaca. Los factores de precarga, como la expansión de volumen intravascular, la anemia asociada a la ERC o las fístulas arteriovenosas también favorecen el alargamiento de las células miocárdicas y la remodelación del ventrículo izquierdo. La hipertrofia miocárdica activa la apoptosis celular y aumenta la producción de matriz extracelular, con la consiguiente fibrosis. La fibrosis altera la contractilidad del miocardio y causa disfunción sistólica y diastólica, lo que puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva y alteraciones electrofisiológicas en el corazón.

Böhm M, Schumacher H, Werner C, Teo KK, Lonn EM, Mahfoud F, et al. Association between exercise frequency with renal and cardiovascular outcomes in diabetic and non‑diabetic individuals at high cardiovascular risk. Cardiovasc Diabetol 2022; 21: 12.

Todas las guías de práctica clínica para el manejo de pacientes de alto riesgo cardiovascular (CV) recomiendan la actividad física para reducir las complicaciones cardiovasculares. La asociación entre la actividad física y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) con y sin diabetes no es bien conocida.

Los estudios ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial) y TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) analizaron el efecto de ramipril, telmisartán o su combinación sobre el pronóstico cardiovascular de pacientes de alto riesgo. La variable principal estaba compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca. La variable secundaria renal se definió como la presencia de ERC terminal o duplicación de la creatinina plasmática basal. En dichos estudios se recogía información sobre la práctica de actividad física de los pacientes según cinco niveles: sedentarios, menos de una vez por semana, 2-4 veces por semana, 5-6 veces por semana, a diario. Con esta información, el presente estudio ha analizado la asociación entre la actividad física descrita y los resultados renales y cardiovasculares en pacientes de alto riesgo mayores de 55 años. Para aumentar la potencia estadística del estudio, se agrupó a los pacientes en tres niveles de actividad (0-1 vez/semana, 3-6 veces/semana y a diario). También se clasificó a los pacientes en función de la presencia o ausencia de diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o ambos.

Se analizó a 31.312 pacientes, de los que 19.664 eran diabéticos y 11.648, no diabéticos. Se observó una disminución significativa del filtrado glomerular estimado (FGe) en el total de pacientes analizados a las seis, 104 y 260 semanas en comparación con los valores basales. Al clasificar a los pacientes según su actividad física, no hubo diferencia en la disminución de FGe entre “una vez/semana” y “principalmente sedentario” (disminución anual promediada durante cinco años, 1,31 (1,19–1,42), frente a 1,16(1,08–1,25) ml/min/1,73 m2 (p = 0,56 en la semana 104; p = 0,75 en la semana 260). Por el contrario, en pacientes con actividad física 5–6 veces/semana o diaria se observaron disminuciones más pequeñas en comparación con los individuos principalmente sedentarios, con una importante interacción entre la actividad física y el tiempo (prueba de interacción p < 0,0001), lo que indica que las diferencias entre las categorías de actividad aumentan con el tiempo.

En los pacientes no diabéticos hubo una menor disminución anual del FGe en aquellos con actividad diaria en comparación con los pacientes menos activos (p = 0,037). La disminución anual de la función renal fue más pronunciada en pacientes con diabetes que sin ella (p < 0,0001 para todos los niveles de ejercicio). Los pacientes diabéticos que estaban activos todos los días presentaron menos disminución anual de FGe que aquellos con actividad física una vez a la semana (p = 0,0004), y mostraban un nivel similar de FGe en comparación con los pacientes sedentarios no diabéticos.

También se observó una asociación general entre los niveles de la actividad física y la tasa de duplicación de creatinina o ERC terminal (p < 0,0001), y con micro o macroalbuminuria de nueva aparición (p < 0,0001). Los pacientes con niveles de actividad física de “dos a cuatro veces por semana” o “diaria” mostraron un menor riesgo, y no se detectaron diferencias notables entre los pacientes «principalmente sedentarios» y los pacientes con actividad física una vez por semana. Para los resultados de albuminuria, todos los grupos con algún grado de actividad física mostraron menos acontecimientos renales que el grupo sedentario.

Los autores concluyen que la actividad física moderada se asocia con un mejor pronóstico renal a partir de dos sesiones por semana. La asociación de la actividad física con los resultados renales fue similar en los pacientes diabéticos y no diabéticos, pero el beneficio absoluto de la actividad fue aún mayor en las personas con diabetes.

 

COMENTARIO
Los estudios ONTARGET/TRANSCEND analizaron el efecto de telmisartán, ramipril o su combinación sobre el pronóstico cardiovascular y renal de pacientes de alto riesgo. ambos en los resultados CV y ​​renales. Puesto que los niveles de actividad referidos por los pacientes se recogieron rigurosamente al inicio del seguimiento, así como la presencia o ausencia de diabetes, esta base de datos ofrece una oportunidad única de analizar la asociación entre la intensidad del ejercicio físico y el pronóstico renal y cardiovascular.

En el presente análisis, se observa una reducción del riesgo relativo del 43 % de la variable renal compuesta en los pacientes con actividad física de dos a seis veces por semana, y del 44 % en los pacientes con actividad física diaria, en comparación con los pacientes sedentarios. Estos datos sugieren que la actividad, al menos moderada, es necesaria para proporcionar beneficios en el pronóstico renal.

Las guías KDIGO recomiendan realizar actividad física durante al menos 150 minutos a la semana para reducir la presión arterial y el riesgo de complicaciones CV. Cabe resaltar que, en la población estadounidense, dos tercios de los adultos no alcanzar ese nivel de actividad.

La práctica de actividad fisica es especialmente efectiva en pacientes con diabetes, ya que mejora la sensibilidad a la insulina y la función endotelial, y reduce la senescencia celular y la fibrosis intersticial, todos ellos factores que contribuyen en el daño renal asociado a la diabetes. Además, dado que los pacientes en ONTARGET/TRANSCEND ya recibían un tratamiento con telmisartán, ramipril o ambos, los efectos beneficiosos de la actividad física parecen ser adicionales a los asociados con el bloqueo del sistema renina-angiotensina.

Leon SJ, Whitlock R, Rigatto C, Komenda P, Bohm C, Sucha E, et al. Hyperkalemia-Related Discontinuation of Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Inhibitors and Clinical Outcomes in CKD: A Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis 2022; Jan 24; S0272-6386(22)00034-8.

Los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) han demostrado su capacidad para enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y reducir el riesgo cardiovascular de estos pacientes. En consecuencia, todas las guías de manejo de la ERC recomiendan dichos fármacos como de tratamiento de elección.

Entre los efectos secundarios asociados a la administración de dichos fármacos aparece la elevación de los niveles plasmáticos de potasio. La hiperpotasemia es un factor de riesgo para el desarrollo de arritmias, ingresos hospitalarios y de mortalidad. La etiología de la hiperpotasemia es multifactorial, ya que se ve favorecida por la propia ERC, la presencia de insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus. En ese contexto, el uso de IECA o ARA es otro factor de riesgo de hiperpotasemia. El manejo terapéutico de la hiperpotasemia crónica incluye la dieta pobre en potasio, la corrección de la acidosis metabólica y el uso de resinas de intercambio iónico o quelantes de potasio. Sin embargo, varios estudios observacionales han mostrado que la reducción de dosis o la suspensión del IECA o ARA es la medida más frecuentemente utilizada en presencia de hiperpotasemia crónica.

Este estudio tiene como objetivo analizar el riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa, complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales e inicio de tratamiento sustitutivo renal asociado a la discontinuación de IECA o ARA en pacientes con ERC e hiperpotasemia. Se analizaron de forma retrospectiva dos cohortes de pacientes, una de Manitoba y otra de Ontario, ambas en Canadá. Se definió el episodio de hiperpotasemia como un potasio plasmático >=5.5 mEq/L. La ERC se definió como un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 ml/min/1.73m2 al menos en dos medidas consecutivas separadas por un mínimo de tres meses. En ambos casos, se incluyeron aquellos pacientes que habían superado el episodio de hiperpotasemia más de 90 días. Se realizó un análisis principal según intención de tratar o no con IECA o ARA, y análisis adicionales, uno según la reducción de dosis, y otro comparando dos grupos de pacientes pareados. En la cohorte de Manitoba se analizaron 7.200 pacientes con ERC que sobrevivieron al menos 90 días tras su primer episodio de hiperpotasemia. En la cohorte de Ontario se analizaron 71.290. En la cohorte de Manitoba, la edad media era de 72.4 años y el 47% eran mujeres. La concentración media de potasio era de 5.84±0.48 mEq/l y el FGe era de 40.9±13.8 ml/min/1.73m2. En la cohorte de Ontario, la edad media era de 79.5 años y el 48% eran mujeres. La concentración media de potasio era de 5.75±0.38 mEq/l y el FGe era de 41.2±12.6 ml/min/1.73m2. En Manitoba, aquellos pacientes que discontinuaron el tratamiento con IECA o ARA tenían mayor edad (74 vs 72 años, p>0.0001), FGe más bajo (39 vs. 41 ml/min/1.73m2, p<0.0001) y potasio más elevado (5.9 vs. 5.8 mEq/L, p<0.0001). En la cohorte de Ontario se observaron diferencias similares.

En comparación con los pacientes que mantuvieron el IECA o ARA, aquellos pacientes en los que se suspendió presentaban un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en Manitoba (HR 1,48; IC95%: 1,38-1,58) y en Ontario (HR 1,78; IC95%: 1,75-1,85) en los análisis no ajustados. En los modelos de regresión ajustados, esta asociación fue consistente (HR 1,32; IC95%: 1,22-1,41 en Manitoba; HR 1,47; IC95%: 1,41-1,52 en Ontario). La interrupción del IECA o ARA también se asoció con un aumento del 30% del riesgo de mortalidad cardiovascular en ambas cohortes (HR 1,28; IC95%: 1,13-1,44 en Manitoba; HR 1,32; IC95%: 1,25-1,39 en Ontario). Los que suspendieron el IECA o ARA también tuvieron un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales (HR 1,17; IC95%: 1,11-1,24 en Manitoba; HR 1,18; IC95%: 1,15-1,22 en Ontario).
Por último, hubo un mayor riesgo entre la interrupción del IECA o ARA y el inicio de la diálisis en las 2 cohortes (HR 1,26; IC95%: 0,89-1,78 en Manitoba; HR 1,11; IC 95% 1,08-1,16 en Ontario).

Aproximadamente, el 35% de los pacientes de Manitoba y el 40% de Ontario estaban recibiendo la dosis máxima de IECA o ARA en el momento de la hiperpotasemia. De los que recibían una dosis máxima al inicio del estudio, el 12,33% en la cohorte de Manitoba y el 14,46% en la cohorte de Ontario sufrió una reducción de dosis, y el 32% y el 11% de Manitoba y Ontario de los que tenían una dosis máxima al inicio del estudio suspendieron dicho fármaco. En comparación con el uso de una dosis máxima de IECA o ARA, el uso de una dosis submáxima se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa (HR 1,24, IC95% 1,12-1,37 en Manitoba: HR 1,11, IC95% 1,08-1,14 en Ontario). La magnitud del riesgo de mortalidad por cualquier causa en los que suspendieron el fármaco fue aún mayor (HR 1,53, IC95%: 1,39-1,70; HR 1,56, IC95%: 1,51-1,62 en Manitoba y Ontario, respectivamente).

El análisis pareado incluyó a 2.469 pacientes que suspendieron IECA o ARA y otros 2.469 que continuaron la medicación y que presentaban similares características basales. Los resultados generales fueron similares en este enfoque: la interrupción del IECA o ARA se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales, así como el inicio de diálisis.

 

COMENTARIO
Tras el tratamiento y resolución de un episodio agudo de hiperpotasemia, los médicos se enfrentan a una importante cuestión clínica: mantener la administración del IECA o ARA y conservar el beneficio a largo plazo sobre los resultados cardiovasculares y renales o interrumpir dicho fármaco y evitar el daño a corto o medio plazo asociado a la hiperpotasemia recurrente. La cuantificación de los riesgos y beneficios de este dilema clínico ha suscitado un gran interés entre los médicos e investigadores. De hecho, en una reciente conferencia de controversias de la KDIGO sobre el manejo de la hiperpotasemia en las enfermedades renales se destacó la necesidad de realizar estudios que evalúen los riesgos y beneficios de mantener y optimizar el bloqueo del sistema renina-angiotensina a pesar de la hiperpotasemia.

En este estudio de cohortes, la interrupción del bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA tras un episodio de hiperpotasemia se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, de complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales e inicio de diálisis.

El estudio cuenta con varias características que dan mayor peso a sus resultados, como el gran tamaño muestral, la consistencia de los mismos en dos cohortes diferentes, la inclusión de pacientes hospitalizados y ambulatorios, o el seguimiento de aquellos pacientes que han superado el episodio de hiperpotasemia al menos 90 días, lo que asegura que la evolución y pronóstico posterior depende solamente del mantenimiento o suspensión del tratamiento con IECA o ARA. También presenta algunas limitaciones, como su diseño retrospectivo, o la falta de información sobre el control de la presión arterial, que podría haber influido en la disminución de dosis o suspensión del fármaco, así como en la morbimortalidad.

En cualquier caso, teniendo en cuenta los beneficios cardiovasculares y renales del uso de IECA o ARA, los resultados de este estudio son de gran trascendencia, ya que refuerzan la estrategia de mantener su administración, evitando la disminución de dosis o la suspensión total en presencia de hiperpotasemia.

Singh-Manoux A, Oumarou-Ibrahim A, Machado-Fragua MD, Dumurgier J, Brunner EJ, Kivimaki M, Fayosse A, Sabia A. Association between kidney function and incidence of dementia: 10-year follow-up of the Whitehall II cohort study. Age Aging 2022 Jan 6; 51(1): afab259.

El deterioro cognitivo es frecuente en los pacientes de hemodiálisis con enfermedad renal en fase terminal. Ttambién es conocida la relación entre la gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) y el deterioro cognitivo. La prevalencia del deterioro de la función cognitiva en los pacientes con enfermedad en fase terminal o con ERC es mayor que la de los pacientes de igual edad pero con función renal normal, lo que sugiere que la asociación puede no deberse simplemente al aumento de la disfunción cognitiva y renal relacionados con el envejecimiento.

Dicho envejecimiento de la población, junto con el aumento de la prevalencia de la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad, ha dado lugar a un aumento de la prevalencia de la ERC en todo el mundo, y existe un consenso sobre la necesidad de conocer mejor su impacto sobre la salud de la población en general. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen la relación entre el filtrado glomerular estimado (FGe) y la demencia.

Este estudio prospectivo analiza la asociación entre el FGe y la demencia a partir de datos de más de 10 años de seguimiento de una cohorte de pacientes incluidos en el estudio Whitehall II. Dicho estudio se inició en 1985-1988 y en 2007-2009 se recogieron los primeros datos sobre función renal. Se analizaron 6.050 pacientes con una edad media de 65.8±5.9 años y FGe basal de 80.4±14.3 ml/min/1.73m2. Tras un tiempo medio de seguimiento de 10.0±1.9 años, se registraron 306 casos de demencia. Al clasificar a los pacientes según el desarrollo de demencia durante el seguimiento, las características basales muestran algunas diferencias: los pacientes que desarrollaron demencia tenían mayor edad (71.1±5.3 vs. 65.5±5.8 años, p<0.001), FGe más bajo (75.4±16.3 vs. 80.7±14.1 ml/min/1.73m2, p<0.001), mayor porcentaje de FGe<60 ml/min/1.73m2 (18.3 vs. 8.0%, p<0.001), hipertensión arterial (59.8 vs. 45.4%, p<0.001), diabetes (22.2 vs. 10.8, p<0.001), enfermedad coronaria (21.1 vs. 12.8%, p<0.001) e ictus (2.6 vs. 1.1%, p=0.014). Tras ajustar por edad, sexo, nivel educativo, etnia y estado marital, el hazard ratio (HR) para el desarrollo de demencia en pacientes con FGe<60 ml/min/1.73m2 fue de 1,47 (IC95%: 1,09-1,99). Ninguna covariable individual explicaba esta asociación, pero la inclusión de todas las covariables redujo el HR a 1,37 (IC95%: 1,01-1,85). El descenso medio del FGe entre 2007-2009 y 2012-2013 fue de 1,4 ml/min/1.73m2. En pacientes con un descenso >= 4 ml/min/1,73 m2, el HR para el desarrollo de demencia fue de 1,39 (IC95%: 1,03-1,86). En pacientes con FGe basal >=60 ml/min/1.73m2, también se observaba una asociación entre la disminución del FGe y la incidencia de demencia, con un HR ajustado de 1,59 (IC95%: 1,11-2,28). Al excluir los pacientes con antecedentes previos de accidente cerebrovascular (N=70) y aquellos con nuevos episodios de ictus durante el seguimiento (N=154), la asociación entre la aparición de demencia y la presencia de FGe<60 ml/min/1,73 m2 o de descenso de FGe >= 4 ml/min/1,73 m2 fue similar a la del análisis principal, (HR 1,42 (IC95% 1,00-2,00) y HR 1,52 (IC95% 1,09-2,12), respectivamente).

 

COMENTARIO

La información publicada sobre función renal y desarrollo de demencia es escasa. Los primeros estudios fueron en su mayoría transversales, a menudo basados en pacientes en hemodiálisis, con pequeños tamaños muestrales y con tests simples de la función cognitiva, como el MiniMental. Concretamente, un meta-análisis publicado en 2012 mostraba un riesgo del 39% de deterioro cognitivo en pacientes con ERC. Los autores señalaron limitaciones tales como el uso exclusivo del test Minimental para medir la función cognitiva, la variabilidad en la edad de los pacientes o la heterogeneidad en las covariables utilizadas en los estudios.

Algunos trabajos más recientes sugieren que la función renal está asociada con el deterioro cognitivo, aunque la mayoría de los estudios son de corto seguimiento. La evidencia sobre la demencia es aún menor. Solo un estudio sugiere una asociación entre la disminución de la función renal y la demencia subsiguiente durante un seguimiento de 3 años, y otros muestran asociaciones con la demencia atribuible al accidente cerebrovascular.

Otro meta-análisis, publicado en 2017, mostraba un aumento del 35% en el riesgo de deterioro cognitivo asociado a la presencia de albuminuria (OR 1,35, IC95% 1,06-1,73), pero el FGe<60 ml/min/1,73 m2 no mostraba una asociación tan fuerte (OR 1,28, IC95% 0,99-1,65). En dicho meta-análisis se incluyeron ocho estudios, de los cuales sólo dos era sobre la demencia, uno utilizó el deterioro cognitivo y demencia asociados en la variable principal, mientras que los otros cinco eran sobre el deterioro cognitivo. El estudio más prolongado sobre demencia incluido en el meta-análisis era de 5.8 años, pero en este estudio se desconocía el estado basal de demencia, por lo que fue excluido de los análisis. Además, el estudio con mayor número de pacientes incluidos en dicho meta-análisis (19.399 de los 36.636 individuos) utilizaba una entrevista telefónica de seis preguntas para determinar el deterioro cognitivo.

El presente estudio supone mejoras de diseño que resuelven las limitaciones de los estudios previos: elevado tamaño muestral, diseño poblacional prospectivo y diagnóstico de demencia confirmado en registros nacionales. Sus resultados muestran varios hallazgos relevantes. En primer lugar, el umbral de FGe<60 ml/min/1,73 m2 es útil para identificar un mayor riesgo de demencia. En segundo lugar, dicha asociación con la incidencia de demencia no se puede atribuir a un accidente cerebrovascular, y persiste tras el ajuste por otros factores cardiometabólicos. Por último, en pacientes con FGe>=60 ml/min/1,73 m2, el descenso de FGe >= 4 ml/min/1,73 m2 también se asocia con una mayor incidencia de demencia.

Los mecanismos que vinculan la disfunción renal y los trastornos neurocognitivos, como la demencia, no están claramente identificados. Ambos comparten los mismos factores de riesgo, como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, y se caracterizan por la afectación de los vasos de pequeño calibre. La conexión cerebro-renal podría ser dicha enfermedad de pequeño vaso, ya que ambos órganos tienen características anatómicas y fisiológicas similares, y son órganos diana de dichos factores de riesgo. La lesión renal se relaciona con la disfunción endotelial y la lipohialinosis a nivel glomerular. Ambos procesos pueden afectar también a las pequeñas arterias, arteriolas o capilares del cerebro. Una revisión reciente ha puesto de relieve el papel de las interacciones de las neurotoxinas urémicas con las células progenitoras neuronales, la vasculatura cerebral, el sistema linfático y las neuronas monoaminérgicas.

El continuo aumento de la prevalencia de la ERC, su mal pronóstico y el consumo de recursos sanitarios hacen que dicha patología sea una prioridad para la salud pública. Aunque la morbimortalidad asociada a la enfermedad cardiovascular y la reducción de la esperanza de vida son los principales retos en estos pacientes, cabe resaltar que la demencia puede ser también un motivo de disminución de calidad de vida y un factor que contribuya en dicha morbimortalidad en los pacientes con ERC.

Parati G, Kjeldsen S, Coca A, Cushman WC, Wang J. Adherencia to single-pill versus free-equivalent combination therapy in hypertension. A systematic review and meta-analysis. Hypertension 2021; 77: 692-705.

A pesar de la mayor concienciación sobre la importancia del control de la hipertensión arterial y de las múltiples opciones y estrategias de tratamiento disponibles, muchos pacientes no consiguen alcanzar sus objetivos de presión arterial (PA). Las tasas de control de la hipertensión se han estancado en todo el mundo en la última década, situándose alrededor del 17-31% en paises desarrollados, y siendo aún más bajas en paises en vías de desarrollo.

La última Guía de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión Arterial destaca que la baja adherencia al tratamiento y la inercia clínica de los médicos
son causas importantes del mal control de la hipertensión arterial. En general, entre el 43-66% de los pacientes hipertensos no muestran una buena adherencia al tratamiento, alrededor de un 10 % se olvidan de tomar su medicación a diario, y tras un año de la prescripción, hasta un 40% de los pacientes ha abandonado su tratamiento farmacológico inicial.

Al revisar la evidencia publicada, se sugiere que la adherencia al tratamiento prescrito y la persistencia a lo largo del tiempo pueden ser mayores en los pacientes que reciben sus fármacos en un solo comprimido (SPC) en comparación con aquellos que reciben sus fármacos por separado (FEC). La guía europea recomienda el uso combinado de fármacos antihipertensivos en SPC cuando esté disponible para simplificar los esquemas terapéuticos como estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, las directrices americanas y chinas no recomiendan específicamente el uso de SPC en lugar de FEC para el tratamiento de la hipertensión.

Esta revisión tiene por objetivo determinar si el tratamiento con SPC se acompaña de un mejor control de la PA en comparación con el tratamiento FEC en pacientes con hipertensión arterial. La revisión incluye un total de 44 publicaciones, 23 de ellas aportan información sobre adherencia al tratamiento antihipertensivo, y 16 sobre persistencia.
Existen numerosos métodos para cuantificar la adherencia al tratamiento, siendo la proporción de días cubiertos por medicación el más utilizado, aunque algunos trabajos siguen utilizando el recuento de comprimidos entre visitas. De forma general, en 18 de los 23 trabajos se aprecia una mejora de la adherencia en pacientes tratados con SPC en comparación con FEC. La persistencia se mide de forma homogénea en los 16 estudios, como el tiempo entre la prescripción de la medicación y el momento en que el paciente discontinúa la toma de la misma. En 14 de los 16 estudios se muestra que los pacientes que reciben SPC mejoran su persistencia en comparación con los que reciben FEC.

En 20 estudios se recoge información sobre los cambios de la presión arterial con ambas estrategias de tratamiento. La PA sistólica y diastólica se redujeron significativamente con el tratamiento SPC en comparación con el tratamiento FEC en la semana 12 (descenso medio de PA sistólica, -3,99 [IC95%, -7,92 a -0,07]; P=0,05) y diastólico (-1,54 [IC95%, -2,67 a -0,41]; P=0,0076). También se analiza la proporción de pacientes que alcanzan un objetivo de control con SPC y con FEC. Aunque hay mucha heterogeneidad enla definición de objetivos, la mayoría utiliza el punto de corte <140/90 mmHg para definir el objetivo tensional. La mayoría de los trabajos muestran un aumento en la proporción de pacientes que alcanzan el objetivo de control con SPC en comparación con FEC. Además, el 49% de los pacientes que no alcanzaban su objetivo de control tensional con FEC, sí lo alcanzaban cuando su tratamiento se cambiaba por SPC.

Los autores concluyen que el tratamiento antihipertensivo con SPC conduce a una mejor
adherencia y persistencia en comparación con la administración de FEC y puede conducir a un mejor control de la hipertensión arterial.

 

COMENTARIO
Esta revisión sistemática muestra que el uso de SPC mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo en comparación con FEC en la mayoría de los estudios. La falta de adherencia al tratamiento está relacionada con la complejidad del esquema de tratamiento, que aumenta a medida que se incrementa el número de comprimidos prescritos. Tanto la falta de adherencia como la inercia clínica del médico se relacionan con las bajas tasas de control de la hipertensión arterial, por lo que también se asocian con el incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. El uso de SPC reduce el número de comprimidos y simplifica el esquema terapéutico, reduce la falta de adherencia, con la consiguiente mejora del control tensional y la disminución del riesgo cardiovascular. Los hallazgos de esta revisión confirman la recomendación de la guía europea de manejo de la hipertensión arterial sobre la simplificación de los esquemas de tratamiento antihipertensivo.

El uso de SPC debe asociarse a otras estrategias de mejora de la adherencia, como facilitar la educación sanitaria de los pacientes, reduciendo sus falsas creencias sobre la medicación antihipertensiva o aclarando dudas sobre la necesidad de tratamiento mantenido ante una patología habitualmente asintomática. Otras técnicas que pueden ser de apoyo incluyen la incorporación de la automedida de la presión arterial por parte del paciente, recordatorios de toma de medicación a través de dispositivos móviles y, en definitiva, todas aquellas estrategias que favorezcan el empoderamiento del paciente.

Las combinaciones de fármacos antihipertensivos más utilizadas en los estudios analizados consisten en el uso de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina con un diurético o un antagonista del calcio. Este hecho esta en consonancia con las recomendaciones de la mayor parte de las guías de manejo clínico de la hipertensión arterial. En general, la calidad de los estudios incluidos en esta revisión es alta, si bien tienen algunas limitaciones, como diseño abierto, sin control doble ciego. También cabe destacar la elevada heterogeneidad entre los estudios en las diferentes combinaciones de fármacos, esquemas terapéuticos, diseños de los estudios y técnicas de medida de presión arterial empleadas.

Calcium channel blockers improve prognosis of patients with coronavirus disease 2019 and hypertension. Peng C, Wang H, Guo YF, Qi GY, Zhang CX, Chen T, He J, Jin ZC. Chin Med J (Engl). 2021 Jun 16;134(13):1602-1609. doi: 10.1097/CM9.0000000000001479. PMID: 34133354

Como otros factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión se considera un factor de riesgo en la evolución y pronóstico de la infección por COVID-19. No se ha analizado con exhaustividad el efecto del uso de los fármacos antihipertensivos más comunes, calcioantagonistas (CCB), inhibidores del eje renina-angiotensina (RAASi) y beta-bloqueantes (BB) sobre la evolución de la enfermedad.

El Departamento de Estadísticas de Salud del Huo Shen Shan Hospital y el Hospital of Hubei Province (Wuhan, China) han realizado un estudio de cohortes retrospectivo con 4.569 pacientes con COVID-19. El objetivo primario del estudio era analizar la mortalidad y sus causas. Entre otros objetivos secundarios, destacaba la duración de la estancia de estos pacientes en la Unidades de Cuidados Intensivos. Mediante un análisis de regresión logística también se estudió los factores de riesgo asociados con la mortalidad y el pronóstico, así como las diferencias entre los distintos grupos de tratamientos antihipertensivos.

Aproximadamente un tercio de los pacientes presentaban hipertensión arterial previa (31,7 %). Un dato llamativo es que hubo diferencias significativas (p=0,0058) entre la mortalidad de aquellos pacientes que llevaban CCB (1,9 %) y los que no estaban tratados con este grupo terapéutico (5,85 %), con un hazard ratio (HR) de 0,32.

Los resultados sobre el uso de RAASi, por el contrario, no demostraron beneficios ni perjuicios sobre la mortalidad, ya que no hubo diferencias significativas (p=0,159) entre el grupo con RAASi, con una mortalidad del 1,69 %, y el 3,8 % del grupo sin RAASi, con un HR de 0,43.

El uso de BB no supuso diferencias significativas (p=0,677) respecto al grupo sin BB (3,8 % vs. 3,2 %) (HR 1,19).

 

COMENTARIO

Los primeros hallazgos que se desvelaron sobre el mecanismo de entrada en la célula del SARS-CoV por medio del receptor ACE2 sembraron dudas entre los pacientes que tomaban RAASi. Muchas publicaciones demostraron que el bloqueo de este receptor y del eje podría tener un efecto protector sobre la enfermedad, de forma independiente al control de la TA. Al principio de la pandemia fueron surgiendo estudios con un número de pacientes cada vez mayor que combinaban la evaluación del efecto de los tratamientos antihipertensivos con el pronóstico de la misma. Creo que merece la pena remarcar que la estancia del paciente con COVID-19 en centros hospitalarios y/o unidades de cuidados intensivos es cuando menos “corta” en la mayor parte de los casos, para poder comparar el efecto de tratamientos cuyos beneficios cardiovasculares suele estar descrito en la bibliografía a través de seguimientos de mayor duración.

En este estudio se demuestra que el uso de CCB se asoció con una mortalidad por todas las causas más baja, mientras que el uso de RAASi y de BB no mostró efecto alguno sobre los principales objetivos del estudio.

Recientemente, un metaanálisis publicado por Alsagaff, MY en Diabetes & Metabolic Syndrome a finales de 2021, y en el que se recogen los datos de 119.298 pacientes con COVID-19 procedentes de 31 estudios diferentes, concluye que, si bien el uso de CCB no tiene impacto beneficioso sobre la mortalidad general de los pacientes con COVID-19, sí que se observa un descenso significativo de la mortalidad en aquellos pacientes con COVID-19 e hipertensión arterial.

El trabajo de Peng C nos muestra una hipótesis del rol mediador del ion de calcio (Ca2+) como mensajero y mediador de muchos procesos intracelulares que podrían equilibrar la anormal concentración del Ca2+ presente en muchas infecciones virales.

Todos los estudios hacen hincapié en el control estricto de la tensión arterial, y eso lleva emparejado que tengamos que usar posiblemente más de uno de los grupos terapéuticos habituales en el manejo de la hipertensión. Según las conclusiones de este grupo y del metaanálisis citado, el uso de CCB no debería faltar en la combinación a elegir.

<small>Coffee and Arterial Hypertension. Surma S and Oparil S. Curr Hypertens Rep 2021 Aug 9;23(7):38. doi: 10.1007/s11906-021-01156-3. </small>

El presente trabajo es una revisión basada en el importante consumo internacional de café y las múltiples opiniones sobre el efecto que esta sustancia produce en nuestro organismo, en especial sobre la presión arterial. Se calcula que aproximadamente se sirven unos 2.250 millones de tazas de café diarias en todo el planeta, siendo en muchos países la bebida de consumo más frecuente tras el agua.
El consumo habitual y moderado de café ha demostrado tener efectos que podemos considerar beneficiosos sobre el sistema nervioso, el sistema cardiovascular, la función renal y el sistema digestivo. Sin embargo, existe mucha controversia sobre el consumo de café y su efecto sobre la tensión arterial y, por lo tanto, sobre el riesgo de padecer hipertensión arterial.

Se calcula que en el café hay unos 1.000 componentes químicos, con sus correspondientes posibles efectos. Los que más se han descrito y estudiado son la cafeína, el ácido clorogénico, la trigonelina, el cafestol, el ácido ferúlico, el kahweol y las melanoidinas.

El trabajo describe la concentración de estas sustancias en diferentes tipos de café (arabica, canephora y liberica), siendo las variedades arábicas (Brasil, América Central y África) las más consumidas (un 64 % del total). Muestra una exhaustiva descripción del efecto de cada una de estas variedades y de sus componentes de mayor concentración sobre sustancias y mecanismos que disminuyen o que aumentan la presión arterial.
Sobre el consumo de café y el riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular (CVD), el trabajo aporta datos de diferentes estudios, como el de Torre-Callado L. en la revista Nutrients (2021), que concluye que una taza de café diaria se asocia a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y cáncer, pero no muestra datos concluyentes sobre la mortalidad CVD. Sin embargo, el metaanálisis publicado por Di Maso M. en Adv Nutr en 2021 muestra como el consumo de tres o cuatro tazas al día reduce el riesgo de mortalidad CVD. Este beneficio parece estar presente incluso en pacientes que han padecido un infarto agudo de miocardio. Curiosamente, el consumo de café parece mostrar más beneficios en sujetos no fumadores que en aquellos con hábito tabáquico, según el trabajo de Grosso G en Eur J Epidemiol.

El consumo regular de dos o tres tazas de café al día no altera el riesgo de padecer hipertensión arterial en la mayoría de la población, especialmente en mujeres y en no fumadores. Por el contrario, el consumo irregular y ocasional de café se asocia con incrementos de la presión arterial y riesgo de padecer hipertensión arterial. El trabajo muestra tablas resumen de los principales trabajos al respecto.
Esta revisión resalta una publicación realizada por Mesas A. en el Departamento de Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, en el que se analiza la ingesta única y aislada de 200-300 mg de cafeína, que produce un aumento de 8,14 mmHg de media sobre la tensión arterial sistólica y de 5,75 mmHg sobre la diastólica, durando este efecto alrededor de tres horas; mientras que la ingesta de café de forma habitual no mostraba incrementos en la presión arterial. El estudio HARVEST, con 1.204 pacientes a los que se hizo un seguimiento de 12,6 años, mostró que el consumo de dos o tres tazas de café al día no modificaba el riesgo CVD, pero que a partir de cuatro tazas diarias sí que existía este incremento del riesgo. Otros estudios muestran también que la población anciana es más susceptible al efecto negativo del café sobre la tensión arterial.

 

COMENTARIO

Como ha ocurrido con otros alimentos, el posicionamiento de sus efectos sobre la salud es controvertido hasta que se publican datos y evidencias basadas en estudios bien diseñados. A pesar de todo, es difícil establecer líneas, dada la variabilidad individual en lo que se refiere a los alimentos y también a la cantidad/dosis de ingesta; en este caso, un producto, el café, cuyos efectos sobre el sueño y la presión arterial son muy debatidos entre la población.

Esta controversia de opinión poblacional la muestra este artículo a nivel del posicionamiento de sociedades internacionales. En general, todas coinciden en proponer que el consumo moderado y regular de café puede tener beneficios sobre la salud.
Posiblemente de los más de 1.000 compuestos comentados que contiene el café, no todos ejercerán efectos en la misma dirección sobre la regulación de la presión arterial. No obstante, parece haber un consenso en torno al hecho de que el consumo regular y moderado, entendido como una a tres tazas de café al día, puede reducir la presión arterial y el riesgo de desarrollo de hipertensión, así como el riesgo de muerte por otras causas. Estos datos contrastan con el “concepto popular” y, a menudo, las recomendaciones médicas.

Sí que es un hecho muy integrado en nuestra práctica nefrológica la recomendación de no consumir café a pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), debido a que existen estudios in vitro que demuestran el efecto deletéreo de la cafeína sobre el crecimiento quístico. No obstante, el café tiene otros muchos compuestos que se absorben de forma concomitante, y trabajos como el realizado entre la población de Suiza con PQRAD concluyen que, a nivel de pacientes, no se puede asegurar que esta bebida constituya un factor de riesgo en la progresión de la enfermedad.

También es curioso observar que estudios realizados comparando el resultado sobre objetivos de CVD e hipertensión muestran resultados semejantes cuando se separan grupos de consumo de café y café descafeinado, lo que remarca el efecto final y total que el resto de componentes del café tienen en su consumo.
Los estudios realizados sobre alimentación presentan importantes problemas de diseño y de extrapolación de conclusiones: ¿qué se entiende por una taza de café?; ¿qué tipo de grano se consume?; ¿cuál es el método de preparación?; ¿se consume con azúcar?; ¿con qué dosis?; ¿existen polimorfismos de genes de proteínas relacionadas con la activación de los receptores de adenosina que puedan comportar respuestas diferentes a la ingesta de café?

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021 Sep 30;385(14):1268-1279.doi: 10.1056/NEJMoa2111437. Epub 2021 Aug 30.Weili Zhang, Shuyuan Zhang, Yue Deng, et al. STEP Study Group Collaborators, Affiliations. PMID: 34491661 DOI: 10.1056/NEJMoa2111437

No está suficientemente aclarado ni sujeto a cifras con evidencias suficientes cuáles deben ser las cifras objetivo de tensión arterial sistólica (TAS) en el paciente anciano con hipertensión arterial (HTA) para poder reducir su riesgo cardiovascular (CV).

Este trabajo muestra un ensayo aleatorizado, controlado, entre 9.624 pacientes entre 60 y 80 años con HTA, distribuidos en dos grupos, uno de ellos denominado de tratamiento intensivo (TAS 110-130mmHg) y otro llamado tratamiento estándar (TAS 130-150 mmHg). El ensayo fue llamado STEP trial (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients)

El objetivo primario estaba compuesto por la aparición de cada uno de los siguientes acontecimientos: ictus, síndrome coronario agudo (infarto y hospitalización por angina inestable), revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, fibrilación auricular o bien muerte por causa CV.
De los 9.624 se incluyó finalmente a 8.511, y quedaron 4.243 en el grupo de tratamiento intensivo y 4.268 en el grupo de tratamiento estándar.
A los 3,3 años, alguno de los objetivos primarios se presentó en el 3,5 % de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo (147 pacientes), por el 4,5 % de pacientes en el grupo estándar (196 pacientes). Cada uno de los objetivos primarios por separado fue más favorable en el grupo de tratamiento intensivo que en el estándar.

Se analizaron también datos de función renal y efectos adversos, y no se encontraron diferencias entre ambos grupos para datos de función renal, si bien la incidencia de hipotensión fue más alta en el grupo de tratamiento intensivo (3,4 % vs. 2,6 %) (RR 1,3; p=0,03).
Según este ensayo, los ancianos con hipertensión se benefician de un tratamiento intensivo de su hipertensión con cifras objetivo de 110-130 mmHg, al alcanzarse una incidencia más baja de acontecimientos cardiovasculares que en el grupo con cifras objetivo de 130-150 mmHg.

COMENTARIO

Este artículo, publicado en N Engl J Med en septiembre de 2021, pretende aclarar datos sobre los objetivos de TAS en la población anciana, dada la poca consistencia presente en las recomendaciones de las guías actuales.
Unas cifras menores de 150 mmHg de TAS son la recomendación general del American College of Physicians. La guía europea recomienda cifras de 130-139 y la American College of Cardiology and Heart Association, cifras inferiores a 130 mmHg.

La observación de que cifras bajas de TAS y una clínica de hipotensión pueden llevar al paciente anciano a la falta de adherencia es un hecho a tener en cuenta.
La actitud de los facultativos en los últimos años tiende más a alejarse de cifras bajas de TAS, dados los efectos sobre la isquemia cerebral y/o cardíaca de estos pacientes, con un árbol vascular carente o con insuficiente cumplimiento y, en muchas ocasiones, calcificados y con menor actividad en los mecanismos de respuesta a la vasodilatación y vasoconstricción. El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostró cómo unas cifras menores de 120 mmHg se asociaban a una disminución del riesgo de ictus, datos no siempre corroborados en otros ensayos.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), de características similares al STEP y realizado en mayores de 75 años, concluyó que cifras de TAS menores de 120 mmHg se asociaban a un mayor beneficio cardiovascular, pero conseguir esto conllevaba también otros problemas, como un mayor coste y mayor número de fármacos para conseguir esas cifras, un número superior de visitas médicas y más incidencia de casos de deterioro de la función renal.

En el estudio STEP, la cifra media de TAS en el grupo de tratamiento intensivo fue de 127,5 mmHg, que es la que en este trabajo muestra beneficio al disminuir el número de acontecimientos (la cifra de TAS media en el grupo estándar fue de 135,3 mmHg). Es decir, cifras simplemente un poco inferiores implicaron diferencias significativas sobre los objetivos.

El estudio ofrece un buen número muestral. Quizás los hábitos dietéticos de la población son diferentes a las de nuestro entorno, así como los posibles condicionantes genéticos.