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Actualización científica sobre Nefrología

The Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397: 1625-36.

Los ensayos clínicos sobre fármacos antihipertensivos han demostrado que la reducción de la presión arterial es una estrategia efectiva para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con fenotipos muy diversos. No obstante, todavía hay varias controversias relacionadas con el efecto del tratamiento antihipertensivo en presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular previa, o en pacientes con cifras de presión arterial en el rango de la normalidad o con elevaciones leves. También se han publicado diferentes estudios que describían un efecto de curva en J en la aparición de complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria asociado al descenso de la presión arterial. Varios metaanálisis han intentado contestar estas preguntas, pero sus resultados siguen mostrando discrepancias, en parte por sus limitaciones de diseño, como la utilización de datos agregados o la inclusión de un número insuficiente de pacientes.

Recientemente, el grupo BPLTTC (Blood Pressure Lowering Trialists’ Collaboration) ha publicado un metaanálisis que analiza datos individuales de 344.716 pacientes incluidos en 48 ensayos clínicos aleatorizados. Para seleccionar dichos ensayos era preciso que aportaran información sobre los valores basales de presión arterial de los pacientes, la identificación de la variable principal y el momento en que se produce, y la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular al inicio del seguimiento. Los ensayos incluidos en el metaanálisis analizaban el efecto de un fármaco antihipertensivo frente a placebo u otro antihipertensivo, o el efecto de un objetivo de control tensional más estricto frente a uno estándar, y tenían que contar al menos con un seguimiento de 1.000 personas-año por cada rama del estudio. La variable principal de este metaanálisis era la aparición de un acontecimiento cardiovascular, incluidos ictus mortal y no mortal, enfermedad coronaria o infarto de miocardio mortal y no mortal, o insuficiencia cardiaca mortal o que precise hospitalización.

Los valores de presión arterial previos a la aleatorización de los pacientes eran 146/84 mmHg en pacientes con enfermedad cardiovascular previa (n=157.728) y 157/89 mmHg en aquellos que no presentaban dicha enfermedad cardiovascular (n=186.988). No obstante, el número de pacientes con cifras basales de presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg era considerable: 31.239 (19,8 %) de los pacientes con enfermedad cardiovascular previa y 14.928 (8,0 %) de aquellos que no presentaban enfermedad cardiovascular.

Tras un seguimiento medio de 4,15 años (Q1-Q3 2,97-4,96), un total de 42.324 participantes (12,3 %) presentó al menos una complicación cardiovascular. Entre los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, la incidencia de complicaciones cardiovasculares por 1.000 personas-año fue de 31,9 (IC95 % 31,3-32,5) en el grupo comparador y de 25,9 (IC95 % 25,4-26,4) en el grupo de intervención. En los pacientes con enfermedad cardiovascular previa, dichas tasas de incidencia fueron de 39,7 (IC95 % 39,0-40,5) y 36,0 (IC95 % 35,3-36,7) en el grupo comparador y de intervención, respectivamente. Una disminución de la presión arterial sistólica de 5 mmHg se asocia con un hazard ratio de complicaciones cardiovasculares de 0,91 (IC95 % 0,89-0,94) en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, y de 0,89 (IC95 % 0,86-0,92) entre los pacientes con enfermedad cardiovascular previa. El efecto de la disminución de la presión arterial sobre la incidencia de complicaciones era proporcional a la intensidad de dicha disminución. En el estudio estratificado, no se observó heterogeneidad de los efectos sobre la incidencia de complicaciones en presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular basal, ni tampoco para las diferentes categorías de presión arterial.

Los autores concluyen que un descenso de 5 mmHg de presión arterial sistólica reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares alrededor del 10 %, independientemente de la presencia o no de enfermedad cardiovascular previa, y que este beneficio se aprecia tanto en pacientes con hipertensión severa como en aquellos con presión arterial normal o normal-alta. Es decir, que existe un efecto beneficioso asociado al tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria. Por tanto, dicho tratamiento debe ser considerado una herramienta útil en la disminución del riesgo cardiovascular, incluso cuando la presión arterial no es especialmente elevada.

 

COMENTARIO
Los estudios epidemiológicos que han aportado evidencias sobre la relación lineal entre las cifras de presión arterial y la reducción de complicaciones cardiovasculares son muy abudantes. En muchas ocasiones, para evitar factores de confusión y el efecto de causalidad reversa, la mayoría de estos estudios excluían los pacientes ya diagnosticados de enfermedad cardiovascular. Igualmente, no se consideraban pacientes con cifras de presión arterial dentro de la normalidad o con valores límite. Esta selección ha contribuido a mantener la controversia sobre la necesidad de superar cierto umbral de presión para obtener un beneficio cardiovascular asociado al tratamiento antihipertensivo.

El presente estudio se ha diseñado con la intención de superar estas limitaciones, al incluir tanto a pacientes con enfermedad cardiovascular previa como sin ella, así como a pacientes en todas las categorías de presión arterial, desde cifras sistólicas por debajo de 120 mmHg hasta cifras sistólicas superiores a 170 mmHg.

Los resultados de este estudio confirman la relación lineal entre la reducción de la presión arterial obtenida y la disminución del riesgo de complicaciones cardiovasculares, y no se aprecia un efecto de curva en J, descrito en otros trabajos.

Estos resultados tienen implicaciones relevantes para la práctica clínica. Actualmente, la indicación de tratamiento antihipertensivo se basa en determinadas cifras de presión arterial, no siempre consensuadas entre las diferentes guías internacionales, y la historia clínica previa del paciente sobre la presencia de factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida. Al considerar los fármacos antihipertensivos como una herramienta útil en la reducción del riesgo cardiovascular, más que meros fármacos que disminuyen la presión arterial, podría simplificarse la toma de decisiones de los clínicos y la práctica clínica diaria, que no dependerían de que los valores de presión arterial alcanzaran un umbral determinado, ni precisarían extremar las recomendaciones sobre la medida correcta de la presión arterial.

Maki KC, Wilcox ML, Dicklin MR, Kakkar R, Davidson MH. Left ventricular mass regression, all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease: a meta-analysis. BMC Nephrology 2022; 23: 34.

La enfermedad cardiovascular es un factor importante del aumento de la mortalidad asociada con la enfermedad renal crónica (ERC). Una mayor masa ventricular izquierda predice un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. Sin embargo, hasta ahora la mayoría de los trabajos publicados no habían demostrado una una asociación clara entre la modificación de la masa ventricular izquierda inducida por diversas intervenciones terapéuticas y la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa en pacientes con ERC.

El objetivo principal de este metaanálisis fue investigar si las reducciones de la masa ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se asocian con mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC. La mortalidad cardiovascular se analizó como una variable secundaria.

Los criterios de selección de los ensayos incluidos en el metaanálisis eran: ensayos aleatorizados que describían el efecto del tratamiento sobre la masa ventricular izquierda en adultos o niños con ERC de cualquier grado, y ensayos aleatorizados en adultos o niños en población general que incluían un análisis de subgrupos separando los pacientes con ERC. Se excluyeron estudios observacionales, ensayos con un periodo de seguimiento inferior a los seis meses y ensayos que incluían pacientes con trasplante renal.

El metanálisis incluyó 42 ensayos con duración igual o superior a 12 meses en los que se analizaba el efecto de diferentes estrategias terapéuticas: seis de agentes estimulantes de la eritropoyetina, con objetivos de hemoglobina más elevados frente a otros más conservadores; 10 con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona frente a placebo u otro fármaco antihipertensivo; 14 estudios de diferentes pautas de hemodiálisis modificados, y otros 12 trabajos que analizaban otro tipo de intervenciones.

Se registraron 289 casos de mortalidad por cualquier causa, concretamente en 121/2.584 (4,86 %) pacientes en los grupos de intervención y en 168/2.606 (6,45 %) pacientes en los grupos de control. El riesgo relativo estimado combinado de los 27 ensayos con una duración mayor de 12 meses fue de 0,72 (IC95 % 0,57-0,90, p=0,005), con poca heterogeneidad entre los estudios. También se registraron 59 muertes de causa cardiovascular, en 23/2.584 (0,9 %) pacientes incluidos en los grupos de intervención, y en 36/2.606 (1,4 %) pacientes en los grupos control. El riesgo relativo combinado del análisis de mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC fue de 0,67 (0,39 a 1,16, p=0,156).

Los autores concluyen que las estrategias actuales para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, como el control de la presión arterial, el adecuado manejo del volumen de líquidos, el control del perfil lipídico en fases tempranas de la ERC, el adecuado control glucémico en pacientes con diabetes y la corrección de la anemia, pueden disminuir la masa ventricular izquierda. Dichas intervenciones se asocian con una reducción significativa del riesgo combinado de mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC. Más aún, la monitorización de la masa ventricular izquierda en estos pacientes puede ser de utilidad para identificar a aquellos con mayor riesgo de mortalidad. Además, los cambios de la masa ventricular izquierda asociados a los diferentes tratamientos pueden ser útiles como marcador subrogado de los beneficios de las intervenciones destinadas a reducir el riesgo de mortalidad en la ERC.

 

COMENTARIO

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública, con una prevalencia mundial estimada del 13,4 %. Aproximadamente 5-7 millones de personas en todo el mundo presentan ERC en fase avanzada que requiere tratamiento sustitutivo renal y, en última instancia, trasplante renal.

Los pacientes con ERC presentan una mortalidad aumentada en comparación con aquellos sin ERC, y uno de los principales factores de mortalidad en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) está presente en el 15-21 % de la población general, pero afecta al 50-70 % de pacientes con ERC, y hasta al 80 % de los pacientes con ERC en diálisis. La HVI es un marcador de los cambios hemodinámicos (poscarga y precarga) y no hemodinámicos (humorales, endocrinos, autonómicos y celulares) que afectan al miocardio en la ERC. Tanto el aumento de la masa ventricular izquierda como el índice de masa del ventrículo izquierdo predicen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa en distintos subgrupos de pacientes, incluidos los pacientes con ERT avanzada.

En 2016 se publicó otro análisis de metarregresión que no mostraba una relación clara entre los cambios en la masa ventricular izquierda y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos en ese análisis presentaban limitaciones, como períodos de seguimiento muy cortos o diferencias mínimas entre los brazos de tratamiento de los mismos, incluso con un aumento de la masa ventricular izquierda con algunas de las intervenciones. El presente metanálisis evita esas limitaciones al incluir solamente estudios con un seguimiento mínimo de 12 meses. No obstante, debe tenerse en cuenta que las diferentes intervenciones terapéuticas analizadas en los estudios que forman este metaanálisis no siempre produjeron reducciones en la masa ventricular. Además, en la práctica clínica, se aplican varias intervenciones de forma simultánea, lo que aporta un efecto combinado sobre la masa ventricular.

En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), la reducción de una desviación estandar de la masa ventricular izquierda se asoció con una reducción del 26 % (IC 95 % 7 a 41%, p = 0,008) en la mortalidad por cualquier causa y una reducción del 34 % (IC 95 % 10 a 51 %, p = 0,009) en la mortalidad cardiovascular durante todo el período de estudio. Basado en los resultados del estudio LIFE, la reducción media de 0,285 desviaciones estándar en el presente metaanálisis se asocia con una reducción aproximada del 8 % en la mortalidad por cualquier causa. En el presente estudio, la disminución de la mortalidad cardiovascular no alcanzó significación estadística, pero el patrón y las estimaciones puntuales fueron similares para el análisis de la mortalidad por cualquier causa, lo que sugiere que la falta de significación estadística puede deberse a un insuficiente poder estadístico.

La regresión de la masa ventricular izquierda se asocia típicamente con una disminución de la fibrosis miocárdica, hecho que es clínicamente relevante, ya que el grado de fibrosis es un potente predictor del riesgo de arritmias ventriculares. Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a HVI en pacientes con ERC incluyen efectos sinérgicos y aditivos de los factores de poscarga y precarga. Los factores de poscarga, como el aumento de la presión arterial sistémica y de las resistencias periféricas, y la reducción de la distensibilidad de los grandes vasos, conducen al engrosamiento de las células miocárdicas y la remodelación del ventrículo izquierdo, junto con la activación del sistema renina-angiotensina intracardiaco, que promueve la fibrosis cardiaca. Los factores de precarga, como la expansión de volumen intravascular, la anemia asociada a la ERC o las fístulas arteriovenosas también favorecen el alargamiento de las células miocárdicas y la remodelación del ventrículo izquierdo. La hipertrofia miocárdica activa la apoptosis celular y aumenta la producción de matriz extracelular, con la consiguiente fibrosis. La fibrosis altera la contractilidad del miocardio y causa disfunción sistólica y diastólica, lo que puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva y alteraciones electrofisiológicas en el corazón.

Böhm M, Schumacher H, Werner C, Teo KK, Lonn EM, Mahfoud F, et al. Association between exercise frequency with renal and cardiovascular outcomes in diabetic and non‑diabetic individuals at high cardiovascular risk. Cardiovasc Diabetol 2022; 21: 12.

Todas las guías de práctica clínica para el manejo de pacientes de alto riesgo cardiovascular (CV) recomiendan la actividad física para reducir las complicaciones cardiovasculares. La asociación entre la actividad física y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) con y sin diabetes no es bien conocida.

Los estudios ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial) y TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) analizaron el efecto de ramipril, telmisartán o su combinación sobre el pronóstico cardiovascular de pacientes de alto riesgo. La variable principal estaba compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca. La variable secundaria renal se definió como la presencia de ERC terminal o duplicación de la creatinina plasmática basal. En dichos estudios se recogía información sobre la práctica de actividad física de los pacientes según cinco niveles: sedentarios, menos de una vez por semana, 2-4 veces por semana, 5-6 veces por semana, a diario. Con esta información, el presente estudio ha analizado la asociación entre la actividad física descrita y los resultados renales y cardiovasculares en pacientes de alto riesgo mayores de 55 años. Para aumentar la potencia estadística del estudio, se agrupó a los pacientes en tres niveles de actividad (0-1 vez/semana, 3-6 veces/semana y a diario). También se clasificó a los pacientes en función de la presencia o ausencia de diabetes, antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o ambos.

Se analizó a 31.312 pacientes, de los que 19.664 eran diabéticos y 11.648, no diabéticos. Se observó una disminución significativa del filtrado glomerular estimado (FGe) en el total de pacientes analizados a las seis, 104 y 260 semanas en comparación con los valores basales. Al clasificar a los pacientes según su actividad física, no hubo diferencia en la disminución de FGe entre “una vez/semana” y “principalmente sedentario” (disminución anual promediada durante cinco años, 1,31 (1,19–1,42), frente a 1,16(1,08–1,25) ml/min/1,73 m2 (p = 0,56 en la semana 104; p = 0,75 en la semana 260). Por el contrario, en pacientes con actividad física 5–6 veces/semana o diaria se observaron disminuciones más pequeñas en comparación con los individuos principalmente sedentarios, con una importante interacción entre la actividad física y el tiempo (prueba de interacción p < 0,0001), lo que indica que las diferencias entre las categorías de actividad aumentan con el tiempo.

En los pacientes no diabéticos hubo una menor disminución anual del FGe en aquellos con actividad diaria en comparación con los pacientes menos activos (p = 0,037). La disminución anual de la función renal fue más pronunciada en pacientes con diabetes que sin ella (p < 0,0001 para todos los niveles de ejercicio). Los pacientes diabéticos que estaban activos todos los días presentaron menos disminución anual de FGe que aquellos con actividad física una vez a la semana (p = 0,0004), y mostraban un nivel similar de FGe en comparación con los pacientes sedentarios no diabéticos.

También se observó una asociación general entre los niveles de la actividad física y la tasa de duplicación de creatinina o ERC terminal (p < 0,0001), y con micro o macroalbuminuria de nueva aparición (p < 0,0001). Los pacientes con niveles de actividad física de “dos a cuatro veces por semana” o “diaria” mostraron un menor riesgo, y no se detectaron diferencias notables entre los pacientes «principalmente sedentarios» y los pacientes con actividad física una vez por semana. Para los resultados de albuminuria, todos los grupos con algún grado de actividad física mostraron menos acontecimientos renales que el grupo sedentario.

Los autores concluyen que la actividad física moderada se asocia con un mejor pronóstico renal a partir de dos sesiones por semana. La asociación de la actividad física con los resultados renales fue similar en los pacientes diabéticos y no diabéticos, pero el beneficio absoluto de la actividad fue aún mayor en las personas con diabetes.

 

COMENTARIO
Los estudios ONTARGET/TRANSCEND analizaron el efecto de telmisartán, ramipril o su combinación sobre el pronóstico cardiovascular y renal de pacientes de alto riesgo. ambos en los resultados CV y ​​renales. Puesto que los niveles de actividad referidos por los pacientes se recogieron rigurosamente al inicio del seguimiento, así como la presencia o ausencia de diabetes, esta base de datos ofrece una oportunidad única de analizar la asociación entre la intensidad del ejercicio físico y el pronóstico renal y cardiovascular.

En el presente análisis, se observa una reducción del riesgo relativo del 43 % de la variable renal compuesta en los pacientes con actividad física de dos a seis veces por semana, y del 44 % en los pacientes con actividad física diaria, en comparación con los pacientes sedentarios. Estos datos sugieren que la actividad, al menos moderada, es necesaria para proporcionar beneficios en el pronóstico renal.

Las guías KDIGO recomiendan realizar actividad física durante al menos 150 minutos a la semana para reducir la presión arterial y el riesgo de complicaciones CV. Cabe resaltar que, en la población estadounidense, dos tercios de los adultos no alcanzar ese nivel de actividad.

La práctica de actividad fisica es especialmente efectiva en pacientes con diabetes, ya que mejora la sensibilidad a la insulina y la función endotelial, y reduce la senescencia celular y la fibrosis intersticial, todos ellos factores que contribuyen en el daño renal asociado a la diabetes. Además, dado que los pacientes en ONTARGET/TRANSCEND ya recibían un tratamiento con telmisartán, ramipril o ambos, los efectos beneficiosos de la actividad física parecen ser adicionales a los asociados con el bloqueo del sistema renina-angiotensina.

Leon SJ, Whitlock R, Rigatto C, Komenda P, Bohm C, Sucha E, et al. Hyperkalemia-Related Discontinuation of Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Inhibitors and Clinical Outcomes in CKD: A Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis 2022; Jan 24; S0272-6386(22)00034-8.

Los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) han demostrado su capacidad para enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y reducir el riesgo cardiovascular de estos pacientes. En consecuencia, todas las guías de manejo de la ERC recomiendan dichos fármacos como de tratamiento de elección.

Entre los efectos secundarios asociados a la administración de dichos fármacos aparece la elevación de los niveles plasmáticos de potasio. La hiperpotasemia es un factor de riesgo para el desarrollo de arritmias, ingresos hospitalarios y de mortalidad. La etiología de la hiperpotasemia es multifactorial, ya que se ve favorecida por la propia ERC, la presencia de insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus. En ese contexto, el uso de IECA o ARA es otro factor de riesgo de hiperpotasemia. El manejo terapéutico de la hiperpotasemia crónica incluye la dieta pobre en potasio, la corrección de la acidosis metabólica y el uso de resinas de intercambio iónico o quelantes de potasio. Sin embargo, varios estudios observacionales han mostrado que la reducción de dosis o la suspensión del IECA o ARA es la medida más frecuentemente utilizada en presencia de hiperpotasemia crónica.

Este estudio tiene como objetivo analizar el riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa, complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales e inicio de tratamiento sustitutivo renal asociado a la discontinuación de IECA o ARA en pacientes con ERC e hiperpotasemia. Se analizaron de forma retrospectiva dos cohortes de pacientes, una de Manitoba y otra de Ontario, ambas en Canadá. Se definió el episodio de hiperpotasemia como un potasio plasmático >=5.5 mEq/L. La ERC se definió como un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 ml/min/1.73m2 al menos en dos medidas consecutivas separadas por un mínimo de tres meses. En ambos casos, se incluyeron aquellos pacientes que habían superado el episodio de hiperpotasemia más de 90 días. Se realizó un análisis principal según intención de tratar o no con IECA o ARA, y análisis adicionales, uno según la reducción de dosis, y otro comparando dos grupos de pacientes pareados. En la cohorte de Manitoba se analizaron 7.200 pacientes con ERC que sobrevivieron al menos 90 días tras su primer episodio de hiperpotasemia. En la cohorte de Ontario se analizaron 71.290. En la cohorte de Manitoba, la edad media era de 72.4 años y el 47% eran mujeres. La concentración media de potasio era de 5.84±0.48 mEq/l y el FGe era de 40.9±13.8 ml/min/1.73m2. En la cohorte de Ontario, la edad media era de 79.5 años y el 48% eran mujeres. La concentración media de potasio era de 5.75±0.38 mEq/l y el FGe era de 41.2±12.6 ml/min/1.73m2. En Manitoba, aquellos pacientes que discontinuaron el tratamiento con IECA o ARA tenían mayor edad (74 vs 72 años, p>0.0001), FGe más bajo (39 vs. 41 ml/min/1.73m2, p<0.0001) y potasio más elevado (5.9 vs. 5.8 mEq/L, p<0.0001). En la cohorte de Ontario se observaron diferencias similares.

En comparación con los pacientes que mantuvieron el IECA o ARA, aquellos pacientes en los que se suspendió presentaban un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en Manitoba (HR 1,48; IC95%: 1,38-1,58) y en Ontario (HR 1,78; IC95%: 1,75-1,85) en los análisis no ajustados. En los modelos de regresión ajustados, esta asociación fue consistente (HR 1,32; IC95%: 1,22-1,41 en Manitoba; HR 1,47; IC95%: 1,41-1,52 en Ontario). La interrupción del IECA o ARA también se asoció con un aumento del 30% del riesgo de mortalidad cardiovascular en ambas cohortes (HR 1,28; IC95%: 1,13-1,44 en Manitoba; HR 1,32; IC95%: 1,25-1,39 en Ontario). Los que suspendieron el IECA o ARA también tuvieron un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales (HR 1,17; IC95%: 1,11-1,24 en Manitoba; HR 1,18; IC95%: 1,15-1,22 en Ontario).
Por último, hubo un mayor riesgo entre la interrupción del IECA o ARA y el inicio de la diálisis en las 2 cohortes (HR 1,26; IC95%: 0,89-1,78 en Manitoba; HR 1,11; IC 95% 1,08-1,16 en Ontario).

Aproximadamente, el 35% de los pacientes de Manitoba y el 40% de Ontario estaban recibiendo la dosis máxima de IECA o ARA en el momento de la hiperpotasemia. De los que recibían una dosis máxima al inicio del estudio, el 12,33% en la cohorte de Manitoba y el 14,46% en la cohorte de Ontario sufrió una reducción de dosis, y el 32% y el 11% de Manitoba y Ontario de los que tenían una dosis máxima al inicio del estudio suspendieron dicho fármaco. En comparación con el uso de una dosis máxima de IECA o ARA, el uso de una dosis submáxima se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa (HR 1,24, IC95% 1,12-1,37 en Manitoba: HR 1,11, IC95% 1,08-1,14 en Ontario). La magnitud del riesgo de mortalidad por cualquier causa en los que suspendieron el fármaco fue aún mayor (HR 1,53, IC95%: 1,39-1,70; HR 1,56, IC95%: 1,51-1,62 en Manitoba y Ontario, respectivamente).

El análisis pareado incluyó a 2.469 pacientes que suspendieron IECA o ARA y otros 2.469 que continuaron la medicación y que presentaban similares características basales. Los resultados generales fueron similares en este enfoque: la interrupción del IECA o ARA se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales, así como el inicio de diálisis.

 

COMENTARIO
Tras el tratamiento y resolución de un episodio agudo de hiperpotasemia, los médicos se enfrentan a una importante cuestión clínica: mantener la administración del IECA o ARA y conservar el beneficio a largo plazo sobre los resultados cardiovasculares y renales o interrumpir dicho fármaco y evitar el daño a corto o medio plazo asociado a la hiperpotasemia recurrente. La cuantificación de los riesgos y beneficios de este dilema clínico ha suscitado un gran interés entre los médicos e investigadores. De hecho, en una reciente conferencia de controversias de la KDIGO sobre el manejo de la hiperpotasemia en las enfermedades renales se destacó la necesidad de realizar estudios que evalúen los riesgos y beneficios de mantener y optimizar el bloqueo del sistema renina-angiotensina a pesar de la hiperpotasemia.

En este estudio de cohortes, la interrupción del bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA tras un episodio de hiperpotasemia se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, de complicaciones cardiovasculares mortales y no mortales e inicio de diálisis.

El estudio cuenta con varias características que dan mayor peso a sus resultados, como el gran tamaño muestral, la consistencia de los mismos en dos cohortes diferentes, la inclusión de pacientes hospitalizados y ambulatorios, o el seguimiento de aquellos pacientes que han superado el episodio de hiperpotasemia al menos 90 días, lo que asegura que la evolución y pronóstico posterior depende solamente del mantenimiento o suspensión del tratamiento con IECA o ARA. También presenta algunas limitaciones, como su diseño retrospectivo, o la falta de información sobre el control de la presión arterial, que podría haber influido en la disminución de dosis o suspensión del fármaco, así como en la morbimortalidad.

En cualquier caso, teniendo en cuenta los beneficios cardiovasculares y renales del uso de IECA o ARA, los resultados de este estudio son de gran trascendencia, ya que refuerzan la estrategia de mantener su administración, evitando la disminución de dosis o la suspensión total en presencia de hiperpotasemia.

Singh-Manoux A, Oumarou-Ibrahim A, Machado-Fragua MD, Dumurgier J, Brunner EJ, Kivimaki M, Fayosse A, Sabia A. Association between kidney function and incidence of dementia: 10-year follow-up of the Whitehall II cohort study. Age Aging 2022 Jan 6; 51(1): afab259.

El deterioro cognitivo es frecuente en los pacientes de hemodiálisis con enfermedad renal en fase terminal. Ttambién es conocida la relación entre la gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) y el deterioro cognitivo. La prevalencia del deterioro de la función cognitiva en los pacientes con enfermedad en fase terminal o con ERC es mayor que la de los pacientes de igual edad pero con función renal normal, lo que sugiere que la asociación puede no deberse simplemente al aumento de la disfunción cognitiva y renal relacionados con el envejecimiento.

Dicho envejecimiento de la población, junto con el aumento de la prevalencia de la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad, ha dado lugar a un aumento de la prevalencia de la ERC en todo el mundo, y existe un consenso sobre la necesidad de conocer mejor su impacto sobre la salud de la población en general. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen la relación entre el filtrado glomerular estimado (FGe) y la demencia.

Este estudio prospectivo analiza la asociación entre el FGe y la demencia a partir de datos de más de 10 años de seguimiento de una cohorte de pacientes incluidos en el estudio Whitehall II. Dicho estudio se inició en 1985-1988 y en 2007-2009 se recogieron los primeros datos sobre función renal. Se analizaron 6.050 pacientes con una edad media de 65.8±5.9 años y FGe basal de 80.4±14.3 ml/min/1.73m2. Tras un tiempo medio de seguimiento de 10.0±1.9 años, se registraron 306 casos de demencia. Al clasificar a los pacientes según el desarrollo de demencia durante el seguimiento, las características basales muestran algunas diferencias: los pacientes que desarrollaron demencia tenían mayor edad (71.1±5.3 vs. 65.5±5.8 años, p<0.001), FGe más bajo (75.4±16.3 vs. 80.7±14.1 ml/min/1.73m2, p<0.001), mayor porcentaje de FGe<60 ml/min/1.73m2 (18.3 vs. 8.0%, p<0.001), hipertensión arterial (59.8 vs. 45.4%, p<0.001), diabetes (22.2 vs. 10.8, p<0.001), enfermedad coronaria (21.1 vs. 12.8%, p<0.001) e ictus (2.6 vs. 1.1%, p=0.014). Tras ajustar por edad, sexo, nivel educativo, etnia y estado marital, el hazard ratio (HR) para el desarrollo de demencia en pacientes con FGe<60 ml/min/1.73m2 fue de 1,47 (IC95%: 1,09-1,99). Ninguna covariable individual explicaba esta asociación, pero la inclusión de todas las covariables redujo el HR a 1,37 (IC95%: 1,01-1,85). El descenso medio del FGe entre 2007-2009 y 2012-2013 fue de 1,4 ml/min/1.73m2. En pacientes con un descenso >= 4 ml/min/1,73 m2, el HR para el desarrollo de demencia fue de 1,39 (IC95%: 1,03-1,86). En pacientes con FGe basal >=60 ml/min/1.73m2, también se observaba una asociación entre la disminución del FGe y la incidencia de demencia, con un HR ajustado de 1,59 (IC95%: 1,11-2,28). Al excluir los pacientes con antecedentes previos de accidente cerebrovascular (N=70) y aquellos con nuevos episodios de ictus durante el seguimiento (N=154), la asociación entre la aparición de demencia y la presencia de FGe<60 ml/min/1,73 m2 o de descenso de FGe >= 4 ml/min/1,73 m2 fue similar a la del análisis principal, (HR 1,42 (IC95% 1,00-2,00) y HR 1,52 (IC95% 1,09-2,12), respectivamente).

 

COMENTARIO

La información publicada sobre función renal y desarrollo de demencia es escasa. Los primeros estudios fueron en su mayoría transversales, a menudo basados en pacientes en hemodiálisis, con pequeños tamaños muestrales y con tests simples de la función cognitiva, como el MiniMental. Concretamente, un meta-análisis publicado en 2012 mostraba un riesgo del 39% de deterioro cognitivo en pacientes con ERC. Los autores señalaron limitaciones tales como el uso exclusivo del test Minimental para medir la función cognitiva, la variabilidad en la edad de los pacientes o la heterogeneidad en las covariables utilizadas en los estudios.

Algunos trabajos más recientes sugieren que la función renal está asociada con el deterioro cognitivo, aunque la mayoría de los estudios son de corto seguimiento. La evidencia sobre la demencia es aún menor. Solo un estudio sugiere una asociación entre la disminución de la función renal y la demencia subsiguiente durante un seguimiento de 3 años, y otros muestran asociaciones con la demencia atribuible al accidente cerebrovascular.

Otro meta-análisis, publicado en 2017, mostraba un aumento del 35% en el riesgo de deterioro cognitivo asociado a la presencia de albuminuria (OR 1,35, IC95% 1,06-1,73), pero el FGe<60 ml/min/1,73 m2 no mostraba una asociación tan fuerte (OR 1,28, IC95% 0,99-1,65). En dicho meta-análisis se incluyeron ocho estudios, de los cuales sólo dos era sobre la demencia, uno utilizó el deterioro cognitivo y demencia asociados en la variable principal, mientras que los otros cinco eran sobre el deterioro cognitivo. El estudio más prolongado sobre demencia incluido en el meta-análisis era de 5.8 años, pero en este estudio se desconocía el estado basal de demencia, por lo que fue excluido de los análisis. Además, el estudio con mayor número de pacientes incluidos en dicho meta-análisis (19.399 de los 36.636 individuos) utilizaba una entrevista telefónica de seis preguntas para determinar el deterioro cognitivo.

El presente estudio supone mejoras de diseño que resuelven las limitaciones de los estudios previos: elevado tamaño muestral, diseño poblacional prospectivo y diagnóstico de demencia confirmado en registros nacionales. Sus resultados muestran varios hallazgos relevantes. En primer lugar, el umbral de FGe<60 ml/min/1,73 m2 es útil para identificar un mayor riesgo de demencia. En segundo lugar, dicha asociación con la incidencia de demencia no se puede atribuir a un accidente cerebrovascular, y persiste tras el ajuste por otros factores cardiometabólicos. Por último, en pacientes con FGe>=60 ml/min/1,73 m2, el descenso de FGe >= 4 ml/min/1,73 m2 también se asocia con una mayor incidencia de demencia.

Los mecanismos que vinculan la disfunción renal y los trastornos neurocognitivos, como la demencia, no están claramente identificados. Ambos comparten los mismos factores de riesgo, como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, y se caracterizan por la afectación de los vasos de pequeño calibre. La conexión cerebro-renal podría ser dicha enfermedad de pequeño vaso, ya que ambos órganos tienen características anatómicas y fisiológicas similares, y son órganos diana de dichos factores de riesgo. La lesión renal se relaciona con la disfunción endotelial y la lipohialinosis a nivel glomerular. Ambos procesos pueden afectar también a las pequeñas arterias, arteriolas o capilares del cerebro. Una revisión reciente ha puesto de relieve el papel de las interacciones de las neurotoxinas urémicas con las células progenitoras neuronales, la vasculatura cerebral, el sistema linfático y las neuronas monoaminérgicas.

El continuo aumento de la prevalencia de la ERC, su mal pronóstico y el consumo de recursos sanitarios hacen que dicha patología sea una prioridad para la salud pública. Aunque la morbimortalidad asociada a la enfermedad cardiovascular y la reducción de la esperanza de vida son los principales retos en estos pacientes, cabe resaltar que la demencia puede ser también un motivo de disminución de calidad de vida y un factor que contribuya en dicha morbimortalidad en los pacientes con ERC.

Parati G, Kjeldsen S, Coca A, Cushman WC, Wang J. Adherencia to single-pill versus free-equivalent combination therapy in hypertension. A systematic review and meta-analysis. Hypertension 2021; 77: 692-705.

A pesar de la mayor concienciación sobre la importancia del control de la hipertensión arterial y de las múltiples opciones y estrategias de tratamiento disponibles, muchos pacientes no consiguen alcanzar sus objetivos de presión arterial (PA). Las tasas de control de la hipertensión se han estancado en todo el mundo en la última década, situándose alrededor del 17-31% en paises desarrollados, y siendo aún más bajas en paises en vías de desarrollo.

La última Guía de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión Arterial destaca que la baja adherencia al tratamiento y la inercia clínica de los médicos
son causas importantes del mal control de la hipertensión arterial. En general, entre el 43-66% de los pacientes hipertensos no muestran una buena adherencia al tratamiento, alrededor de un 10 % se olvidan de tomar su medicación a diario, y tras un año de la prescripción, hasta un 40% de los pacientes ha abandonado su tratamiento farmacológico inicial.

Al revisar la evidencia publicada, se sugiere que la adherencia al tratamiento prescrito y la persistencia a lo largo del tiempo pueden ser mayores en los pacientes que reciben sus fármacos en un solo comprimido (SPC) en comparación con aquellos que reciben sus fármacos por separado (FEC). La guía europea recomienda el uso combinado de fármacos antihipertensivos en SPC cuando esté disponible para simplificar los esquemas terapéuticos como estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, las directrices americanas y chinas no recomiendan específicamente el uso de SPC en lugar de FEC para el tratamiento de la hipertensión.

Esta revisión tiene por objetivo determinar si el tratamiento con SPC se acompaña de un mejor control de la PA en comparación con el tratamiento FEC en pacientes con hipertensión arterial. La revisión incluye un total de 44 publicaciones, 23 de ellas aportan información sobre adherencia al tratamiento antihipertensivo, y 16 sobre persistencia.
Existen numerosos métodos para cuantificar la adherencia al tratamiento, siendo la proporción de días cubiertos por medicación el más utilizado, aunque algunos trabajos siguen utilizando el recuento de comprimidos entre visitas. De forma general, en 18 de los 23 trabajos se aprecia una mejora de la adherencia en pacientes tratados con SPC en comparación con FEC. La persistencia se mide de forma homogénea en los 16 estudios, como el tiempo entre la prescripción de la medicación y el momento en que el paciente discontinúa la toma de la misma. En 14 de los 16 estudios se muestra que los pacientes que reciben SPC mejoran su persistencia en comparación con los que reciben FEC.

En 20 estudios se recoge información sobre los cambios de la presión arterial con ambas estrategias de tratamiento. La PA sistólica y diastólica se redujeron significativamente con el tratamiento SPC en comparación con el tratamiento FEC en la semana 12 (descenso medio de PA sistólica, -3,99 [IC95%, -7,92 a -0,07]; P=0,05) y diastólico (-1,54 [IC95%, -2,67 a -0,41]; P=0,0076). También se analiza la proporción de pacientes que alcanzan un objetivo de control con SPC y con FEC. Aunque hay mucha heterogeneidad enla definición de objetivos, la mayoría utiliza el punto de corte <140/90 mmHg para definir el objetivo tensional. La mayoría de los trabajos muestran un aumento en la proporción de pacientes que alcanzan el objetivo de control con SPC en comparación con FEC. Además, el 49% de los pacientes que no alcanzaban su objetivo de control tensional con FEC, sí lo alcanzaban cuando su tratamiento se cambiaba por SPC.

Los autores concluyen que el tratamiento antihipertensivo con SPC conduce a una mejor
adherencia y persistencia en comparación con la administración de FEC y puede conducir a un mejor control de la hipertensión arterial.

 

COMENTARIO
Esta revisión sistemática muestra que el uso de SPC mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo en comparación con FEC en la mayoría de los estudios. La falta de adherencia al tratamiento está relacionada con la complejidad del esquema de tratamiento, que aumenta a medida que se incrementa el número de comprimidos prescritos. Tanto la falta de adherencia como la inercia clínica del médico se relacionan con las bajas tasas de control de la hipertensión arterial, por lo que también se asocian con el incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. El uso de SPC reduce el número de comprimidos y simplifica el esquema terapéutico, reduce la falta de adherencia, con la consiguiente mejora del control tensional y la disminución del riesgo cardiovascular. Los hallazgos de esta revisión confirman la recomendación de la guía europea de manejo de la hipertensión arterial sobre la simplificación de los esquemas de tratamiento antihipertensivo.

El uso de SPC debe asociarse a otras estrategias de mejora de la adherencia, como facilitar la educación sanitaria de los pacientes, reduciendo sus falsas creencias sobre la medicación antihipertensiva o aclarando dudas sobre la necesidad de tratamiento mantenido ante una patología habitualmente asintomática. Otras técnicas que pueden ser de apoyo incluyen la incorporación de la automedida de la presión arterial por parte del paciente, recordatorios de toma de medicación a través de dispositivos móviles y, en definitiva, todas aquellas estrategias que favorezcan el empoderamiento del paciente.

Las combinaciones de fármacos antihipertensivos más utilizadas en los estudios analizados consisten en el uso de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina con un diurético o un antagonista del calcio. Este hecho esta en consonancia con las recomendaciones de la mayor parte de las guías de manejo clínico de la hipertensión arterial. En general, la calidad de los estudios incluidos en esta revisión es alta, si bien tienen algunas limitaciones, como diseño abierto, sin control doble ciego. También cabe destacar la elevada heterogeneidad entre los estudios en las diferentes combinaciones de fármacos, esquemas terapéuticos, diseños de los estudios y técnicas de medida de presión arterial empleadas.

Calcium channel blockers improve prognosis of patients with coronavirus disease 2019 and hypertension. Peng C, Wang H, Guo YF, Qi GY, Zhang CX, Chen T, He J, Jin ZC. Chin Med J (Engl). 2021 Jun 16;134(13):1602-1609. doi: 10.1097/CM9.0000000000001479. PMID: 34133354

Como otros factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión se considera un factor de riesgo en la evolución y pronóstico de la infección por COVID-19. No se ha analizado con exhaustividad el efecto del uso de los fármacos antihipertensivos más comunes, calcioantagonistas (CCB), inhibidores del eje renina-angiotensina (RAASi) y beta-bloqueantes (BB) sobre la evolución de la enfermedad.

El Departamento de Estadísticas de Salud del Huo Shen Shan Hospital y el Hospital of Hubei Province (Wuhan, China) han realizado un estudio de cohortes retrospectivo con 4.569 pacientes con COVID-19. El objetivo primario del estudio era analizar la mortalidad y sus causas. Entre otros objetivos secundarios, destacaba la duración de la estancia de estos pacientes en la Unidades de Cuidados Intensivos. Mediante un análisis de regresión logística también se estudió los factores de riesgo asociados con la mortalidad y el pronóstico, así como las diferencias entre los distintos grupos de tratamientos antihipertensivos.

Aproximadamente un tercio de los pacientes presentaban hipertensión arterial previa (31,7 %). Un dato llamativo es que hubo diferencias significativas (p=0,0058) entre la mortalidad de aquellos pacientes que llevaban CCB (1,9 %) y los que no estaban tratados con este grupo terapéutico (5,85 %), con un hazard ratio (HR) de 0,32.

Los resultados sobre el uso de RAASi, por el contrario, no demostraron beneficios ni perjuicios sobre la mortalidad, ya que no hubo diferencias significativas (p=0,159) entre el grupo con RAASi, con una mortalidad del 1,69 %, y el 3,8 % del grupo sin RAASi, con un HR de 0,43.

El uso de BB no supuso diferencias significativas (p=0,677) respecto al grupo sin BB (3,8 % vs. 3,2 %) (HR 1,19).

 

COMENTARIO

Los primeros hallazgos que se desvelaron sobre el mecanismo de entrada en la célula del SARS-CoV por medio del receptor ACE2 sembraron dudas entre los pacientes que tomaban RAASi. Muchas publicaciones demostraron que el bloqueo de este receptor y del eje podría tener un efecto protector sobre la enfermedad, de forma independiente al control de la TA. Al principio de la pandemia fueron surgiendo estudios con un número de pacientes cada vez mayor que combinaban la evaluación del efecto de los tratamientos antihipertensivos con el pronóstico de la misma. Creo que merece la pena remarcar que la estancia del paciente con COVID-19 en centros hospitalarios y/o unidades de cuidados intensivos es cuando menos “corta” en la mayor parte de los casos, para poder comparar el efecto de tratamientos cuyos beneficios cardiovasculares suele estar descrito en la bibliografía a través de seguimientos de mayor duración.

En este estudio se demuestra que el uso de CCB se asoció con una mortalidad por todas las causas más baja, mientras que el uso de RAASi y de BB no mostró efecto alguno sobre los principales objetivos del estudio.

Recientemente, un metaanálisis publicado por Alsagaff, MY en Diabetes & Metabolic Syndrome a finales de 2021, y en el que se recogen los datos de 119.298 pacientes con COVID-19 procedentes de 31 estudios diferentes, concluye que, si bien el uso de CCB no tiene impacto beneficioso sobre la mortalidad general de los pacientes con COVID-19, sí que se observa un descenso significativo de la mortalidad en aquellos pacientes con COVID-19 e hipertensión arterial.

El trabajo de Peng C nos muestra una hipótesis del rol mediador del ion de calcio (Ca2+) como mensajero y mediador de muchos procesos intracelulares que podrían equilibrar la anormal concentración del Ca2+ presente en muchas infecciones virales.

Todos los estudios hacen hincapié en el control estricto de la tensión arterial, y eso lleva emparejado que tengamos que usar posiblemente más de uno de los grupos terapéuticos habituales en el manejo de la hipertensión. Según las conclusiones de este grupo y del metaanálisis citado, el uso de CCB no debería faltar en la combinación a elegir.

<small>Coffee and Arterial Hypertension. Surma S and Oparil S. Curr Hypertens Rep 2021 Aug 9;23(7):38. doi: 10.1007/s11906-021-01156-3. </small>

El presente trabajo es una revisión basada en el importante consumo internacional de café y las múltiples opiniones sobre el efecto que esta sustancia produce en nuestro organismo, en especial sobre la presión arterial. Se calcula que aproximadamente se sirven unos 2.250 millones de tazas de café diarias en todo el planeta, siendo en muchos países la bebida de consumo más frecuente tras el agua.
El consumo habitual y moderado de café ha demostrado tener efectos que podemos considerar beneficiosos sobre el sistema nervioso, el sistema cardiovascular, la función renal y el sistema digestivo. Sin embargo, existe mucha controversia sobre el consumo de café y su efecto sobre la tensión arterial y, por lo tanto, sobre el riesgo de padecer hipertensión arterial.

Se calcula que en el café hay unos 1.000 componentes químicos, con sus correspondientes posibles efectos. Los que más se han descrito y estudiado son la cafeína, el ácido clorogénico, la trigonelina, el cafestol, el ácido ferúlico, el kahweol y las melanoidinas.

El trabajo describe la concentración de estas sustancias en diferentes tipos de café (arabica, canephora y liberica), siendo las variedades arábicas (Brasil, América Central y África) las más consumidas (un 64 % del total). Muestra una exhaustiva descripción del efecto de cada una de estas variedades y de sus componentes de mayor concentración sobre sustancias y mecanismos que disminuyen o que aumentan la presión arterial.
Sobre el consumo de café y el riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular (CVD), el trabajo aporta datos de diferentes estudios, como el de Torre-Callado L. en la revista Nutrients (2021), que concluye que una taza de café diaria se asocia a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y cáncer, pero no muestra datos concluyentes sobre la mortalidad CVD. Sin embargo, el metaanálisis publicado por Di Maso M. en Adv Nutr en 2021 muestra como el consumo de tres o cuatro tazas al día reduce el riesgo de mortalidad CVD. Este beneficio parece estar presente incluso en pacientes que han padecido un infarto agudo de miocardio. Curiosamente, el consumo de café parece mostrar más beneficios en sujetos no fumadores que en aquellos con hábito tabáquico, según el trabajo de Grosso G en Eur J Epidemiol.

El consumo regular de dos o tres tazas de café al día no altera el riesgo de padecer hipertensión arterial en la mayoría de la población, especialmente en mujeres y en no fumadores. Por el contrario, el consumo irregular y ocasional de café se asocia con incrementos de la presión arterial y riesgo de padecer hipertensión arterial. El trabajo muestra tablas resumen de los principales trabajos al respecto.
Esta revisión resalta una publicación realizada por Mesas A. en el Departamento de Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, en el que se analiza la ingesta única y aislada de 200-300 mg de cafeína, que produce un aumento de 8,14 mmHg de media sobre la tensión arterial sistólica y de 5,75 mmHg sobre la diastólica, durando este efecto alrededor de tres horas; mientras que la ingesta de café de forma habitual no mostraba incrementos en la presión arterial. El estudio HARVEST, con 1.204 pacientes a los que se hizo un seguimiento de 12,6 años, mostró que el consumo de dos o tres tazas de café al día no modificaba el riesgo CVD, pero que a partir de cuatro tazas diarias sí que existía este incremento del riesgo. Otros estudios muestran también que la población anciana es más susceptible al efecto negativo del café sobre la tensión arterial.

 

COMENTARIO

Como ha ocurrido con otros alimentos, el posicionamiento de sus efectos sobre la salud es controvertido hasta que se publican datos y evidencias basadas en estudios bien diseñados. A pesar de todo, es difícil establecer líneas, dada la variabilidad individual en lo que se refiere a los alimentos y también a la cantidad/dosis de ingesta; en este caso, un producto, el café, cuyos efectos sobre el sueño y la presión arterial son muy debatidos entre la población.

Esta controversia de opinión poblacional la muestra este artículo a nivel del posicionamiento de sociedades internacionales. En general, todas coinciden en proponer que el consumo moderado y regular de café puede tener beneficios sobre la salud.
Posiblemente de los más de 1.000 compuestos comentados que contiene el café, no todos ejercerán efectos en la misma dirección sobre la regulación de la presión arterial. No obstante, parece haber un consenso en torno al hecho de que el consumo regular y moderado, entendido como una a tres tazas de café al día, puede reducir la presión arterial y el riesgo de desarrollo de hipertensión, así como el riesgo de muerte por otras causas. Estos datos contrastan con el “concepto popular” y, a menudo, las recomendaciones médicas.

Sí que es un hecho muy integrado en nuestra práctica nefrológica la recomendación de no consumir café a pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), debido a que existen estudios in vitro que demuestran el efecto deletéreo de la cafeína sobre el crecimiento quístico. No obstante, el café tiene otros muchos compuestos que se absorben de forma concomitante, y trabajos como el realizado entre la población de Suiza con PQRAD concluyen que, a nivel de pacientes, no se puede asegurar que esta bebida constituya un factor de riesgo en la progresión de la enfermedad.

También es curioso observar que estudios realizados comparando el resultado sobre objetivos de CVD e hipertensión muestran resultados semejantes cuando se separan grupos de consumo de café y café descafeinado, lo que remarca el efecto final y total que el resto de componentes del café tienen en su consumo.
Los estudios realizados sobre alimentación presentan importantes problemas de diseño y de extrapolación de conclusiones: ¿qué se entiende por una taza de café?; ¿qué tipo de grano se consume?; ¿cuál es el método de preparación?; ¿se consume con azúcar?; ¿con qué dosis?; ¿existen polimorfismos de genes de proteínas relacionadas con la activación de los receptores de adenosina que puedan comportar respuestas diferentes a la ingesta de café?

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021 Sep 30;385(14):1268-1279.doi: 10.1056/NEJMoa2111437. Epub 2021 Aug 30.Weili Zhang, Shuyuan Zhang, Yue Deng, et al. STEP Study Group Collaborators, Affiliations. PMID: 34491661 DOI: 10.1056/NEJMoa2111437

No está suficientemente aclarado ni sujeto a cifras con evidencias suficientes cuáles deben ser las cifras objetivo de tensión arterial sistólica (TAS) en el paciente anciano con hipertensión arterial (HTA) para poder reducir su riesgo cardiovascular (CV).

Este trabajo muestra un ensayo aleatorizado, controlado, entre 9.624 pacientes entre 60 y 80 años con HTA, distribuidos en dos grupos, uno de ellos denominado de tratamiento intensivo (TAS 110-130mmHg) y otro llamado tratamiento estándar (TAS 130-150 mmHg). El ensayo fue llamado STEP trial (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients)

El objetivo primario estaba compuesto por la aparición de cada uno de los siguientes acontecimientos: ictus, síndrome coronario agudo (infarto y hospitalización por angina inestable), revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, fibrilación auricular o bien muerte por causa CV.
De los 9.624 se incluyó finalmente a 8.511, y quedaron 4.243 en el grupo de tratamiento intensivo y 4.268 en el grupo de tratamiento estándar.
A los 3,3 años, alguno de los objetivos primarios se presentó en el 3,5 % de los pacientes del grupo de tratamiento intensivo (147 pacientes), por el 4,5 % de pacientes en el grupo estándar (196 pacientes). Cada uno de los objetivos primarios por separado fue más favorable en el grupo de tratamiento intensivo que en el estándar.

Se analizaron también datos de función renal y efectos adversos, y no se encontraron diferencias entre ambos grupos para datos de función renal, si bien la incidencia de hipotensión fue más alta en el grupo de tratamiento intensivo (3,4 % vs. 2,6 %) (RR 1,3; p=0,03).
Según este ensayo, los ancianos con hipertensión se benefician de un tratamiento intensivo de su hipertensión con cifras objetivo de 110-130 mmHg, al alcanzarse una incidencia más baja de acontecimientos cardiovasculares que en el grupo con cifras objetivo de 130-150 mmHg.

COMENTARIO

Este artículo, publicado en N Engl J Med en septiembre de 2021, pretende aclarar datos sobre los objetivos de TAS en la población anciana, dada la poca consistencia presente en las recomendaciones de las guías actuales.
Unas cifras menores de 150 mmHg de TAS son la recomendación general del American College of Physicians. La guía europea recomienda cifras de 130-139 y la American College of Cardiology and Heart Association, cifras inferiores a 130 mmHg.

La observación de que cifras bajas de TAS y una clínica de hipotensión pueden llevar al paciente anciano a la falta de adherencia es un hecho a tener en cuenta.
La actitud de los facultativos en los últimos años tiende más a alejarse de cifras bajas de TAS, dados los efectos sobre la isquemia cerebral y/o cardíaca de estos pacientes, con un árbol vascular carente o con insuficiente cumplimiento y, en muchas ocasiones, calcificados y con menor actividad en los mecanismos de respuesta a la vasodilatación y vasoconstricción. El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostró cómo unas cifras menores de 120 mmHg se asociaban a una disminución del riesgo de ictus, datos no siempre corroborados en otros ensayos.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), de características similares al STEP y realizado en mayores de 75 años, concluyó que cifras de TAS menores de 120 mmHg se asociaban a un mayor beneficio cardiovascular, pero conseguir esto conllevaba también otros problemas, como un mayor coste y mayor número de fármacos para conseguir esas cifras, un número superior de visitas médicas y más incidencia de casos de deterioro de la función renal.

En el estudio STEP, la cifra media de TAS en el grupo de tratamiento intensivo fue de 127,5 mmHg, que es la que en este trabajo muestra beneficio al disminuir el número de acontecimientos (la cifra de TAS media en el grupo estándar fue de 135,3 mmHg). Es decir, cifras simplemente un poco inferiores implicaron diferencias significativas sobre los objetivos.

El estudio ofrece un buen número muestral. Quizás los hábitos dietéticos de la población son diferentes a las de nuestro entorno, así como los posibles condicionantes genéticos.

Incident heart failure within the first and fifth year after delivery among women with hypertensive disorders of pregnancy and prepregnancy hypertension in a diverse population.
J Am Heart Assoc 2021 Sept 7; 10(17): e021616. Doi10.1161/JAHA.121.021616

La hipertensión arterial (HTA) relacionada con el embarazo o que aparece durante el mismo (HDP, hypertensive disorders of pregnancy), así como la HTA previa al embarazo, se asocian en todos los estudios con un incremento en la morbimortalidad para la madre.

Este grupo de investigadores de Charleston (Carolina del Sur, Estados Unidos) pretende con este trabajo buscar la posible relación de complicaciones del embarazo relacionadas con la hipertensión previa o durante el embarazo con posteriores complicaciones tras los cinco primeros años posparto, y valorar si existe alguna relación dependiente de la variabilidad étnica de las pacientes.

Para ello, llevaron a cabo un ambicioso estudio retrospectivo de cohortes (entre 2004 y 2016), en el que se incluyó a 425.649 mujeres entre 12 y 49 años de edad. Un 58,9 % eran mujeres de raza blanca no hispánicas (NHW, non-hispanic white), el 31,5 % eran de raza negra no hispánicas (NHB, non-hispanic black) y, un 9,6 %, mujeres hispánicas.

Se analizó la incidencia de insuficiencia cardíaca (HF, heart failure), así como los datos de HTA previa al embarazo, HDP (eclampsia, preeclampsia, hipertensión gestacional). Un 0,4 % de las 425.649 mujeres presentaban historia o cifras de HTA previa al embarazo, mientras que un 15,7 % presentaron HDP. Del primer grupo, con HTA previa, un 2,2 % desarrolló además criterios de HDP añadida (ambas condiciones).
Entre las mujeres que desarrollaron HDP, la incidencia de episodios de HF fue más alta en NHB que en NHW (2,28 frente a 0,96) y, entre las mujeres que desarrollaron ambas condiciones (previa y HDP), fue también más frecuente en NHB que en NHW (4,30 frente a 1,22). Después de los ajustes estadísticos pertinentes, comparando estos grupos de pacientes con HTA previa o bien HDP con mujeres sin ninguna de estas complicaciones, el riesgo de episodios de HF en los cinco primeros años posparto fue superior en el grupo de mujeres con HTA previa al embarazo (con un HR de 2,55; 95 % IC), en el grupo de HDP (HR 4,2; 95 % IC) y para ambas condiciones (HR5,25; 95 % IC)

Del estudio se extrajeron conclusiones sobre la influencia de la etnicidad/raza en estos episodios, siendo más frecuentes en la población NHB que en la NHW, con independencia de la presencia o no de HTA previa al embarazo. Cualquiera de estas situaciones, HTA previa al embarazo o HDP, presenta un mayor riesgo de HF en los cinco años posteriores al parto, especialmente si ha existido preeclampsia, según los datos del estudio

COMENTARIO

Toda la patología asociada al embarazo que no tiene relación con el propio proceso obstétrico muestra una clara ausencia de evidencias y de estudios compactos y bien diseñados. La complicación a la hora de realizar ensayos clínicos durante este período se traslada a la toma de decisiones, casi siempre carente de guías de alto nivel de evidencia en sus recomendaciones. La hipertensión durante el embarazo, con sus posibles complicaciones, el tratamiento de la paciente que ya era hipertensa previamente al embarazo y que debe abandonar el tratamiento durante el mismo o las pacientes con patología glomerular que quedan embarazadas y deben suspender temporalmente sus medicaciones son ejemplos del vacío de conocimiento en este tema tan frecuente en medicina.
La raza negra muestra característicamente un comportamiento sobre la hipertensión arterial que sí está bien estudiado en la bibliografía. El comportamiento de esta raza/etnia respecto a las complicaciones del embarazo relacionadas con la hipertensión parece presentar fisiopatológicamente mayores probabilidades de asociación. El presente trabajo muestra un estudio amplio, con un tamaño muestral muy importante, y trasladado a nuestro entorno debe hacernos pensar en la importante dispersión étnica y racial en la que estamos envueltos, y en que mujeres de otras etnias que actualmente ya son habituales en nuestras ciudades pueden cambiar, y están cambiando, el espectro de complicaciones relacionadas con la hipertensión y el embarazo. En todos los estudios parece obviarse la necesidad de ampliar o valorar el efecto de tratamientos antihipertensivos que no sean de obligada retirada o sin indicación durante el período de embarazo y/o lactancia.

Un aspecto interesante de este estudio es la prolongación del seguimiento hasta cinco años después, observándose que merece la pena en ciertos grupos de riesgo dilatar la vigilancia que, habitualmente, en ausencia de complicaciones y dada la edad de las pacientes, suele acortarse en el tiempo o bien interrumpirse por nuevos embarazos o traslados de domicilio.

La vascularización del músculo uterino y la placenta muestra una distribución de la proporción de canales del calcio tipo L y tipo T que difiere del resto de vasos en general y que se asemeja más a la de la arteriola renal eferente y otros tejidos aislados. Dado que el uso de IECA y ARA tiene durante este período una contraindicación mayor, podría ser de interés el estudio de los efectos de calcioantagonistas de tercera generación con efecto más específico sobre este tipo de canales, y abrir indicaciones en un contexto carente de oportunidades terapéuticas.

Hypertension-induced cognitive impairment: from pathophysiology to public health
Ungvari Z, Toth P, Tarantini S, Prodan CI, Sorond F, Merkely B, Csiszar A.
Nat Rev Nephrol 2021 Oct;17(10):639-654. doi: 10.1038/s41581-021-00430-6. Epub 2021 Jun 14

La hipertensión arterial (HTA) se asocia con el envejecimiento y aumenta el riesgo cardiovascular y, por ello, la posibilidad de demencia de origen vascular (VCI, vascular cognitive impairment) y de enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer disease). En individuos ancianos, la HTA produce una alteración de la circulación cerebral con desregulación del flujo sanguíneo cerebral, alteraciones de la microvascularización cerebral, alteraciones de la barrera hematoencefálica, infartos lacunares y alteraciones de la materia blanca, asociándose todos estos factores al deterioro cognitivo.

Además, existen potenciales mecanismos por los que la HTA podría potenciar la la progresión de la AD, tales como el incremento del daño vascular oxidativo, factores inflamatorios y alteraciones del aclaramiento de beta-amiloide por parte del denominado sistema glinfático (vía de limpieza de desechos del sistema nervioso central).

El uso de fármacos antihipertensivos, el cumplimiento de los objetivos de TA actualizados y las intervenciones en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir la aparición del deterioro cognitivo en pacientes hipertensos.

Este trabajo hace una revisión de todos los factores relacionados con este tema: epidemiología de la HTA en mayores de 65 años, comorbilidades, sistema de adaptación de la circulación cerebral, efecto del estrés oxidativo, enfermedad cerebral de pequeños vasos, AD e HTA, prevención y perspectivas futuras, tales como el control de la variabilidad diaria de las cifras de TA, el efecto más demostrado de inhibidores del sistema renina-angiotensina y antagonistas de la angiotensina II y calcioantagonistas, así como otros con menos evidencia, como el uso de antioxidantes mitocondriales, polifenoles, etc.

COMENTARIO

En una de las anteriores actualizaciones realizada por el Dr. J. Segura, mi compañero presentó un trabajo sobre la asociación entre el deterioro de la función renal y la demencia. Haciendo hincapié en este foco, vamos ahora a recalcar el efecto deletéreo de la HTA sobre esta patología. En los próximos años, la patología isquémica cardíaca y otras importantes patologías parecen estar siendo superadas en la curva de incidencia por varias enfermedades, entre ellas la denominada VCI de la AD. La prevalencia de estos dos cuadros puede llegar a cuadruplicarse en los 50 próximos años, y los cálculos del coste sanitario de esta explosión parecen insostenibles, sin tener en cuenta el propio efecto que ya de por sí tiene sobre los pacientes que lo padecen y sus cuidadores. De entre todos los factores predisponentes para el desarrollo de estas dos entidades, pocos factores aparecen como posiblemente modificables, y entre ellos está la HTA.

Se ha descrito ampliamente en la bibliografía que la HTA promueve la aparición de placas de ateroesclerosis en las arterias cerebrales. Esto, indudablemente, tiene un gran impacto en el flujo sanguíneo cerebral, al conducir a isquemia y accidentes cerebrovasculares y contribuir al deterioro cognitivo, sea por vía de la propia demencia vascular o empeorando el estado del paciente con AD. Esta revisión nos proporciona datos sobre el impacto internacional de esta patología, ahora y en los años próximos. Se calcula que en todo el planeta mil millones de individuos son hipertensos y, posiblemente, lo sean más debido a la carencia de datos de muchas poblaciones. Solo en EE. UU., el 76 % de los adultos entre 65 y 74 años la padecen y, por encima de los 75 años, un 82 %. Esta revisión incide en que, en los países desarrollados, más de la mitad de los sujetos de edad elevada tienen tres o más factores añadidos a la HTA; por ejemplo, la diabetes mellitus tipo 2 o situaciones de prediabetes, obesidad, enfermedad renal crónica, enfermedades cardiovasculares y, en muchos casos, todas estas comorbilidades a la vez. La presencia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 se duplica en la población hipertensa cuando la comparamos con la población normotensa. Todo esto parece tener un efecto sinérgico y aditivo sobre los efectos vasculares de la hipertensión, exacerbando la VCI y la AD. Pocos factores conocidos que puedan provocar un empeoramiento o una rápida progresión en estas enfermedades son modificables; la HTA es uno de ellos, y nuestros esfuerzos deben ir dirigidos en ese sentido.

Nocturnal systolic hypertension and adverse prognosis in patients with CKD
Wang Q, Wang Y, Wang J, Zhang L, Zhao M, and Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease
Clin J Am Soc Nephrol 2021. 16: 356-364. Doi: https://doi.org/10.2215/CJN.14420920

La hipertensión arterial (HTA) nocturna y, sobre todo, alguno de sus patrones se describen como un factor de mal pronóstico cardiovascular. Por ende, se debería asociar con resultados adversos en la evolución de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, la asociación individual negativa entre la HTA nocturna y los objetivos de tensión arterial (TA) sistólica (TAS) y diastólica (TAD) con el avance de la ERC y el pronóstico cardiovascular son controvertidos.

Este estudio analiza los datos de los pacientes que participaron en el Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease (C-STRIDE), 2.024 pacientes. Se definió HTA nocturna diastólica aislada cuando la TAD>70 mmHg y la TAS<120 mmHg; HTA nocturna sistólica aislada cuando la TAS> 120 mmHg y la TAD<70 mmHg, e HTA nocturna sistólica-diastólica cuando TAS>120 mmHg y TAD >70 mmHg. Se estudió mediante regresión de Cox la asociación de cualquier tipo de HTA nocturna con los resultados obtenidos sobre la evolución de los datos de ERC y episodios cardiovasculares.

La edad media de los 2.024 pacientes fue de 49 años+14, siendo el 57 % hombres; con un FGe medio de 51+29 mL/min/1,73 m2; proteinuria de 0,9 g/día. El 73 % de los pacientes incluidos (1.484) presentaban cifras de HTA nocturna. Un 26 % mostraban HTA nocturna diastólica, un 8 %, HTA nocturna sistólica y un 66 %, HTA nocturna combinada, diastólica y sistólica. Se registraron 320 episodios renales y 148 cardiovasculares durante los cinco años de seguimiento. Tras los ajustes estadísticos pertinentes, la HTA nocturna sistólica se asoció a un alto riesgo de episodios cardiovasculares (HR 3,17; 95 % IC, 1,6 a 6,2). La HTA nocturna combinada (diastólica y sistólica) mostró un elevado riesgo para el desarrollo de ambos tipos de episodios, renales (HR 1,7;95 % IC, 1,1 a 2,4) y cardiovasculares (HR 2,1;95 % IC, 1,2 a 3,8). A pesar de los esperado, no se encontró asociación entre ambos tipos de eventos y la HTA nocturna diastólica aislada.

Los investigadores concluyen que la HTA nocturna aislada o combinada con HTA nocturna diastólica son factores de alto riesgo para la aparición de episodios renales y cardiovasculares en pacientes con ERC.

COMENTARIO

Este artículo llama la atención sobre las cifras de HTA nocturna de nuestros pacientes con ERC. Se trata de un período de tiempo en el que, en gran medida, desde nuestra consideración, desconocemos que está ocurriendo en nuestros pacientes, dado que el uso de los registros de monitorización ambulatoria de la presión arterial es relativamente escaso y cuando se realizan no se repiten con la periodicidad que quizás debería hacerse, dada la variación de las circunstancias clínicas y farmacológicas de esta población con ERC. Esto no solo se refiere a la valoración de las cifras en sí de TAD y TAS nocturna, sino también los correspondientes descensos nocturnos que fisiológicamente deben ocurrir durante este período.

En este estudio, la presencia del patrón non-dipper fue del 71 % de los pacientes con HTA nocturna diastólica, el 86 % HTA nocturna sistólica y el 86 % de los pacientes con HTA nocturna combinada. La cronoterapia surgió años atrás para remediar este patrón negativo sobre el pronóstico de nuestros pacientes pero, pasados unos años, quizás la forma de pautar los tratamientos antihipertensivos ha quedado más en una rutina generalizada de dosificar a lo largo del día el tratamiento que en la necesidad real de hacerlo, al tener estudiado el patrón de cada individuo, aplicando pautas generales a individuos no estudiados individualmente.

El presente estudio tiene alguna limitación, como la de haber realizado un único estudio dirigido a la monitorización de la tensión arterial nocturna, con un seguimiento de cinco años que es quizás insuficiente, y recalca los aspectos que comentábamos de la falta de seguimiento en el tiempo de estos patrones. También el hecho de que la población estudiada sea de etnia, hábitos dietéticos y sociales diferentes puede llevar a no poder superponer totalmente los resultados, pero sí a establecer hipótesis y conclusiones en la misma línea. Consideramos fundamental en pacientes con ERC, especialmente en aquellos con HTA, conocer las cifras de TAS y TAD nocturna y el patrón del descenso nocturno fisiológico que deberían tener, de cara a minimizar o tratar un factor de mal pronóstico en la evolución de la ERC y de sus posibles episodios cardiovasculares.

Liu J, Huang Z, Gilbertson DT, Foley RN, Collins AJ. An improved comorbidity index for outcome analyses among dialysis patients. Kidney Int. 2010;77(2):141-151. doi:10.1038/ki.2009.413

Resumen

Un índice de comorbilidad debe ser sencillo y validado para un uso específico, como alternativa a considerar las condiciones comórbidas individualmente.
La comorbilidad es altamente prevalente en la enfermedad renal crónica terminal. Por ello, se han utilizado diferentes índices de comorbilidad para describir su impacto, predecir sus resultados clínicos y permitir un análisis de factores de confusión en investigación. Estos índices, sin embargo, se han desarrollado a partir de datos de población general o en cohortes de pocos pacientes; por ejemplo, el más ampliamente utilizado, el índice de Charlson, se desarrolló para evaluar la mortalidad durante un mes de 604 pacientes de un único centro.
En este estudio, realizado a partir de 102 134 pacientes incidentes en diálisis el año 2000 en Estados Unidos (EE. UU.), y posteriormente validado con datos de los incidentes en 1999 y 2001 y los prevalentes en el año 2000, se desarrolla un nuevo índice de comorbilidad a partir de 11 condiciones utilizadas en el United States Renal Data System, a las que se asignó un peso numérico de la siguiente manera: un punto para diabetes y enfermedad cardíaca aterosclerótica; dos para hemorragia gastrointestinal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus o accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica, arritmias, enfermedad hepática, cáncer, otras enfermedades cardíacas (incluidas pericarditis, endocarditis, miocarditis, recambios valvulares, trasplante cardíaco o dispositivos cardíacos), y tres para insuficiencia cardíaca. Así, el índice de comorbilidad se calcula como la suma de los pesos según la presencia o ausencia de dichas condiciones. Paralelamente, se incluye un segundo índice que tiene en cuenta la causa primaria de la enfermedad renal, con su correspondiente peso: glomerulonefritis y enfermedades quísticas renales (0), hipertensión (2), diabetes (3) y otras causas (3). Por tanto, el máximo puede ser de 24 puntos.
Los resultados de validación de ambos índices fueron prácticamente idénticos a los de las condiciones comórbidas consideradas individualmente, en cuanto al ajuste del modelo, la capacidad predictiva y el efecto sobre la inferencia y su rendimiento, superior al del índice de Charlson. La comparación con este último y el motivo de que tenga una mayor exactitud es que este tiene una capacidad predictiva inferior a las condiciones que incorpora consideradas individualmente y que las estimaciones de riesgo relativo para variables no incorporadas son elevadas.
Estos índices son útiles para predecir mortalidad, hospitalizaciones y costes médicos, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, algo que se ha podido comprobar a partir de los datos del registro ESRD Death Notification y de Medicare. No obstante, es cierto que el modelo que excluye la causa primaria de la enfermedad renal ofrece un resultado más preciso.

Comentario 
Aunque se han publicado diferentes índices de comorbilidad, el de Charlson continúa siendo el más utilizado. Sin embargo, este artículo de Liu et al. nos presenta una alternativa con mejor capacidad predictiva. Es por ello sorprendente lo poco expandido de su uso, pues su publicación es de 2010.
Uno de los aspectos relevantes para utilizar este índice es que se ha desarrollado y revalidado a partir de datos de pacientes renales en diálisis, con un tamaño poblacional amplio. Además, ha incluido condiciones muy importantes para la nefrología, ya que incorpora a pacientes que han perdido la funcionalidad de un injerto renal y regresan a diálisis.
Hay aspectos que sorprenden de esta propuesta. Por ejemplo, no incluye la edad, pero los autores ya explican en la discusión que esta no se incluyó porque los efectos de la edad y de las condiciones comórbidas estaban en niveles muy diferentes, y esta diferencia dificulta la asignación de puntuaciones definitivas. Además, afecta de forma diferente a la mortalidad, la hospitalización y los costes médicos. Por otra parte, también sorprende el bajo peso que tiene la diabetes, cosa que los autores tratan de justificar aludiendo a que esta es la principal causa de enfermedad renal en diabéticos y que ya pesa en el índice que incluye etiologías. De hecho, la recomendación final que dan es que, ya que las comorbilidades, la edad y la causa de la enfermedad renal están altamente relacionadas, las dos primeras se incluyan en modelos junto con el índice que excluye la etiología de la enfermedad renal, que es el más exacto, como otros factores predisponentes.
En definitiva, además de para su uso en investigación, este nuevo índice de comorbilidad de Liu, junto con otros, como el French Renal Epidemiology and Information Network score, podrían ser útiles para evaluar el pronóstico en pacientes con enfermedad renal terminal antes de su entrada en terapia renal sustitutiva o a su regreso, tras el fallo de un injerto. Sin embargo, en edades avanzadas su capacidad de predecir mortalidad a seis meses quedó en entredicho en el estudio de Cheung KL, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(8):1033-1039.

Viazzi F, Cappadona F, Leoncini G, et al. Two-Day ABPM-Derived Indices and Mortality in Hemodialysis Patients. Am J Hypertens. 2020;33(2):165-174. doi:10.1093/ajh/hpz166

Resumen
La mortalidad de los pacientes con enfermedad renal en diálisis es elevada, sobre todo por causas cardiovasculares. La hipertensión (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular más extendidos en esta población. La rigidez arterial, junto con la sobrecarga de sodio y el volumen o la inflamación, entre otros, desempeñan un papel importante en su fisiopatología. La definición de la HTA en pacientes en diálisis ha sido un tema controvertido, y las mediciones pre y posdiálisis son imprecisas y reflejan mayoritariamente cambios ocasionados por la propia sesión. La monitorización de la presión arterial (MAPA) está teniendo un interés creciente como opción para obtener más información sobre la presión arterial en el período interdialítico.
En este estudio se realizó una MAPA a 80 pacientes en programa crónico de hemodiálisis durante al menos tres meses. La MAPA se realizó entre la segunda y tercera sesiones semanales, registrándose un total de 44 horas (mediciones cada 20 minutos durante el horario diurno y 30 minutos en el nocturno), empezando inmediatamente al finalizar una sesión de diálisis y finalizando justo al empezar la siguiente. Posteriormente, se siguió a los pacientes durante una media de 4,5 ± 1,7 años, para valorar la mortalidad por cualquier causa.
Además, se calculó el índice de rigidez arterial ambulatorio como 1 menos la pendiente de la recta de regresión trazada por la presión diastólica frente a la sistólica, obtenida a partir de la medición de las 44 horas, y de las primeras 22 y segundas 22 horas por separado.
Aproximadamente el 76 % de los participantes fueron diagnosticados de HTA (PA > 130/80 mmHg en ausencia de tratamiento farmacológico), –el 40 % no controlados–. el 62 % no eran hipertensos y el 23 % se elevaron durante el primer día interdialítico, mientras que el 73 % y el 44 % en el segundo día, respectivamente. Los patrones non-dipper y riser fueron del 62 % y 23 % en las primeras 22 horas, y del 73 % y 44 % en las segundas, respectivamente.
Los 31 pacientes (40 %) fallecidos durante el seguimiento presentaban índices de rigidez arterial ambulatoria más elevados en las mediciones a 44 horas y en las segundas 22 horas. De hecho, una mediana de este índice superior a 0,54 (RIQ 14) cuando al evaluar la medición de todo el período de 44 horas se relacionó con una mayor mortalidad. Solo los patrones non-dipper y riser y el índice de rigidez arterial de las segundas 22 horas se relacionaron con una mayor mortalidad.
Estos resultados indican una fuerte relación entre la rigidez arterial y el riesgo cardiovascular, y respaldan un uso más amplio de la MAPA de 44 horas para la estratificación del riesgo en los pacientes en HD.

Comentario 
La hipertensión en los pacientes en diálisis es, normalmente, poco tomada en cuenta en las unidades, en primer lugar por la poca utilidad de las mediciones tomadas in situ y la baja colaboración de los pacientes, por otro lado con una importante carga de enfermedad sobre sus espaldas, en la monitorización de la presión arterial fuera de diálisis. En segundo lugar, porque la dificultad de alcanzar un control adecuado junto con el riesgo de hipotensión en el tratamiento nos lleva hacia la inercia terapéutica. Sin embargo, este estudio nos brinda datos muy importantes. Para empezar, respalda el uso de la MAPA, un dispositivo que no es caro, es poco invasivo y demuestra ser de gran utilidad. Además, demuestra la importancia de su uso en períodos largos de tiempo, ya que la relación con la mortalidad se ha demostrado en el segundo período. Por otro lado, señala el índice de rigidez arterial ambulatorio como otra herramienta pronóstica para estratificar el riesgo de nuestros pacientes de una forma sencilla, ya que los cálculos se pueden hacer con los resultados de la propia MAPA. También nos demuestra algo ya conocido: que la mayoría de estos pacientes tiene patrones nocturnos anómalos, y además lo relaciona con la mortalidad. En definitiva, este estudio debe incentivar a la comunidad nefrológica a diagnosticar, monitorizar y tratar mejor la hipertensión arterial en diálisis.

Fu EL, Evans M, Carrero JJ, et al. Timing of dialysis initiation to reduce mortality and cardiovascular events in advanced chronic kidney disease: nationwide cohort study. BMJ. 2021;375:e066306. Published 2021 Nov 29. doi:10.1136/bmj-2021-066306

Resumen
A pesar de la extensa bibliografía publicada, no hay clara evidencia científica sobre el filtrado glomerular estimado (eGFR) óptimo con el que empezar la diálisis. El ensayo IDEAL no mostró diferencias entre un inicio de diálisis precoz o tardío en pacientes con enfermedad renal avanzada, pero la diferencia de filtrado glomerular estimado entre los grupos fue pequeña. En cambio, otros estudios observacionales que han intentado evaluar esto mismo se han visto limitados por un poder estadístico insuficiente y varios sesgos. Esta ausencia de evidencia provoca que haya una heterogeneidad a nivel mundial en cuanto a la cifra de filtrado a partir de la cual se debe iniciar la diálisis, lo que puede llevar a diferencias en los resultados de morbimortalidad y costes sanitarios superiores.
Este estudio parte de un método analítico novedoso para investigar los efectos de diferentes estrategias de inicio de la diálisis basadas en los niveles de eGFR, utilizando datos de una cohorte nacional sueca de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en seguimiento nefrológico, para intentar identificar el valor óptimo a partir del cual estos pacientes deberían iniciar la terapia renal sustitutiva. Se incluyó a 10 290 pacientes con eGFR entre 10 y 20 mL/min/1,73m2 entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2016, con seguimiento hasta el 1 de junio de 2017.
Se utilizaron diferentes técnicas estadísticas especializadas para simular un ensayo clínico y estimar los riesgos relativos y absolutos de muerte y episodio mayor cardiovascular a cinco años para 15 estrategias diferentes de inicio de la diálisis, con valores de eGFR entre 4 y 19 mL/min/1,73m2. Se tomó un eGFR de 6-7 mL/min/1,73 m2 como valor de referencia.
3822 pacientes empezaron diálisis, 4160 murieron y 2446 sufrieron un episodio mayor cardiovascular. Se observó una curva parabólica en relación con la mortalidad, con un menor riesgo para un eGFR de 15-16 mL/min/1,73 m2. Comparando el inicio de la diálisis entre estos valores y los de referencia antes mencionados, el inicio precoz de la diálisis se asoció con reducción absoluta del riesgo de mortalidad a cinco años del 5,1 %, lo que se correspondería con un aumento medio de la esperanza de vida de 1,6 meses durante los cinco años de seguimiento, y una reducción absoluta del riesgo de episodio mayor cardiovascular del 3,3 %.
Sin embargo, se tendría que haber iniciado la diálisis alrededor de cuatro años antes para conseguir estos resultados de supervivencia aumentada; algo que, para muchos pacientes, no compensa frente al sustancial impacto que supone el tratamiento de diálisis en su calidad de vida.

Comentario
Este interesante trabajo sueco nos presenta datos sobre el aumento de mortalidad en pacientes que empiezan diálisis con filtrados glomerulares más bajos. Sin embargo, este aumento del riesgo relativo de muerte es modesto, y solo representa un aumento de esperanza de vida a cinco años de 1,6 meses. Ya el propio artículo manifiesta que, para la mayoría de pacientes, esta reducción del riesgo absoluto de muerte no compensaría el importante impacto en la calidad de vida que supondría haber pasado un tiempo más prolongado en diálisis. De hecho, si se miran las curvas de mortalidad por todas las causas y episodio cardiovascular mayor, parece que se separan de una forma más clara a partir del tercer o cuarto año.
En una realidad como la nuestra, en la que en España la principal terapia renal sustitutiva es el trasplante renal funcionante, esa precocidad en la entrada en diálisis para alcanzar un aumento en la supervivencia que se verá pasados unos años estaría aún menos justificada, ya que un paciente joven sin mucha comorbilidad ya se habrá trasplantado antes de que esas curvas se separen. Por el contrario, un paciente añoso que no se pueda trasplantar habrá vivido cuatro años fuera de terapia dialítica, un tiempo nada desdeñable que seguramente se multiplicaría si consideráramos años de vida ajustados a calidad.
Además de esta aproximación individualista del paciente, teniendo en cuenta el elevado coste que supone la diálisis para cualquier sociedad, no parece que un inicio tan temprano del tratamiento de diálisis sin un claro beneficio clínico esté justificado tampoco a nivel de gestión sanitaria.
Además de estos aspectos, me parece interesante resaltar que, frente al punto de corte que los autores definen como el estándar sueco de referencia, que es de 6-7 mL/min/1,73 m², en España el inicio de diálisis suele ser con cifras superiores; algo que, al menos con estos datos y los del ensayo IDEAL, carecería de respaldo.

Vitamin D supplementation and prevention of cardiovascular disease
and cancer in the Finnish Vitamin D Trial: a randomized controlled trial.
Virtanen JK, Nurmi T, Aro A, Bertone-Johnson ER, Hyppönen E, Kröger H, Lamberg-Allardt C, Manson JE, Mursu J, Mäntyselkä P, Suominen S, Uusitupa M, Voutilainen A, Tuomainen TP, Hantunen S. Am J Clin Nutr. 2022 May 1; 115(5): 1300-1310. doi: 10.1093/ajcn/nqab419. PMID: 34982819; PMCID: PMC9071497.

Resumen

Los hallazgos de estudios observacionales muestran que los niveles bajos de vitamina D
se asocian con un mayor riesgo de padecer una amplia serie de enfermedades, entre las cuales las cardiovasculares. En las células endoteliales existen receptores de vitamina D, y varios modelos experimentales han demostrado que el déficit de vitamina D puede promover la disfunción endotelial, el aumento de la presión arterial y el desarrollo de aterosclerosis. Dichos receptores también se expresan en los cardiomiocitos, y la hipovitaminosis D se ha relacionado con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la evidencia de los beneficios de la suplementación con vitamina D en ensayos clínicos aleatorizados es limitada.

FIND es un estudio de cinco años realizado en 2012-2018, aleatorizado y controlado con placebo, en 2495 participantes, fueran hombres ≥60 años o mujeres posmenopáusicas
≥65 años de la población general finlandesa, que estuviesen libres de enfermedad cardiovascular o cáncer en el momento basal y que no tomaran suplementos de vitamina D >800 UI/d o calcio >1200 mg/d entre todas las fuentes suplementarias combinadas. El estudio tenía tres brazos: placebo, vitamina D3 1600 UI/día y vitamina D3 3200 UI/día. Se hizo un seguimiento mediante cuestionarios anuales y datos del registro nacional. Los criterios de valoración primarios fueron la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y de cáncer invasivo. Los criterios de valoración secundarios comprendieron los componentes individuales del criterio de valoración primario cardiovascular (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular), cánceres específicos y muerte por cáncer.

La media de edad fue 68,2 años, con un 43 % de mujeres. Durante el seguimiento hubo un porcentaje similar entre grupos de episodios cardiovasculares mayores (4,9 % – 5,0 % – 4,3 % en el grupo placebo, 1600 UI/d y 3200 UI/d, respectivamente), sin diferencias significativas. Se diagnosticó cáncer invasivo en el 4,9 % – 5,8 % – 4,8 %, de los mismos grupos, respectivamente, también sin diferencias significativas. Tampoco se observaron diferencias en los criterios de valoración secundarios ni en la mortalidad total. En una subcohorte estudiada con mayor detalle, tras 12 meses de estudio, la concentración sérica inicial media de D25, de 75 nmol/L, se mantuvo igual en el grupo placebo (73 nmol/L) y aumentó a 100 nmol/L y 120 nmol/L en los grupos de 1600 IU/d y 3200 IU/d, respectivamente.

Los investigadores concluyen que la suplementación con vitamina D3 a las dosis utilizadas durante cinco años no redujo la incidencia de los principales episodios cardiovasculares, cualquier cáncer invasivo ni la mortalidad entre los adultos mayores en Finlandia. Destacan que solamente un 9,1 % de la población estudiada tenía valores basales deficientes de vitamina D25 y sugieren que los futuros ensayos de suplementación deberían centrarse en seleccionar a participantes con niveles bajos de vitamina D25.

Comentario

Existe abundante evidencia científica de la participación de la vitamina D en la regulación de procesos relacionados con la salud cardíaca y vascular, tanto por acciones directas sobre cardiomiocitos y células endoteliales, donde la activación de su receptor ejerce efectos antihipertróficos, vasodilatadores, antinflamatorios y antioxidantes, como también por efectos indirectos relacionados con la salud cardiovascular, como la inhibición de la paratohormona, la mejoría de la sensibilidad a la insulina, ciertos efectos hipolipemiantes y, finalmente, una ligera reducción de la presión arterial, probablemente motivada por una inhibición de la producción de renina. Además, numerosos estudios observacionales han observado una relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D25 y la morbimortalidad cardiovascular, si bien esta relación no es lineal sino exponencial, apreciándose su significación solo por debajo de niveles de 16 ng/mL.

Uno de los principales problemas de diseño de los más de 30 ensayos clínicos aleatorizados con suplementos orales de vitamina D hasta la fecha ha sido que el criterio de valoración primario no era los episodios cardiovasculares sino otros (fracturas, caídas, parámetros óseos, mortalidad total…). No es el caso del estudio finlandés aquí comentado, que además contempló dos dosis distintas de vitamina D3 y analizó su efecto en los niveles séricos, pero que sigue adoleciendo del segundo principal problema de diseño: no estar centrado en población con niveles deficitarios. Con menos de un 10 % de la población del estudio con estas características, no se pueden extraer conclusiones para ellos.

En resumen, a pesar de la evidencia experimental y epidemiológica que sugiere la participación de la vitamina D en procesos de salud cardiovascular, los suplementos orales con la misma no han comportado una reducción de episodios. Falta por determinar si la corrección de unos niveles séricos deficitarios sí sería beneficiosa.

Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis.
Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, Anker SD, Rossing P, Joseph A, Kolkhof P, Nowack C, Gebel M, Ruilope LM, Bakris GL; FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484. doi: 10.1093/eurheartj/ehab777. Erratum in: Eur Heart J. 2022 May 21;43(20):1989. PMID: 35023547; PMCID: PMC8830527.

Resumen

La finerenona es un nuevo antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides (MR) que bloquea la reabsorción de sodio mediada por MR y la sobreactivación de dichos receptores, y ha demostrado efectos antiinflamatorios y antifibróticos en estudios preclínicos en modelos de enfermedades renales y cardiovasculares. Los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD han investigado la eficacia y seguridad de la finerenona, sumada a la inhibición del sistema renina-angiotensina a la máxima dosis tolerada, en los resultados renales y cardiovasculares en pacientes con ERC y DM2.
En FIDELIO-DKD, la finerenona redujo significativamente el riesgo de progresión de ERC y el resultado compuesto cardiovascular secundario en pacientes con estadio predominantemente 3–4 y aumento severo de la albuminuria. En FIGARO-DKD, la finerenona redujo significativamente el riesgo de resultado cardiovascular primario en una población de pacientes más amplia que la estudiada en FIDELIO-DKD (pacientes con ERC en estadio 2-4 y albuminuria moderadamente aumentada, o ERC en estadio 1-2 con albuminuria severamente aumentada).

FIDELITY es un análisis combinado de FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, estudios que son complementarios, con diseños, evaluaciones y conductas similares. El objetivo de FIDELITY es proporcionar estimaciones más sólidas de la eficacia y seguridad de la finerenona en todo el espectro de pacientes con ERC y DM2, con un grado de precisión que no fue posible obtener considerando los dos ensayos por separado. Los estudios se realizaron a partir de setiembre de 2015, con un seguimiento medio de 2,6 años (FIDELIO-DKD) y 3,4 años (FIGARO-DKD) en 48 países, y se aleatorizó a 13 171 pacientes que, tras la exclusión por infracciones de 145, quedó en una población de 13 026 pacientes sobre los que se realizaron análisis.

El resultado cardiovascular compuesto (tiempo hasta la muerte, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca) ocurrió en el 12,7 % de pacientes que recibieron finerenona y el 14,4 % de pacientes
en placebo (HR 0,86; IC 95%, 0,78–0,95; p=0,0018). La reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca fue de un 22 % frente a placebo (p=0,0030). Partiendo de la diferencia de riesgo entre grupos después de tres años, 46 pacientes necesitarían ser tratados con finerenona para prevenir un episodio cardiovascular.

La disminución sostenida ≥57 % del filtrado glomerular estimado basal mostró una reducción del riesgo del 30 % (HR 0,70; IC del 95%, 0,60–0,83; p<0,0001) y el componente de enfermedad renal terminal, una reducción del riesgo del 20 % con finerenona frente a placebo (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,64–0,99; p=0,040). A los cuatro meses, la albuminuria disminuyó un 32 % más con finerenona que con placebo, efecto que se mantuvo durante todo el ensayo.

Los episodios adversos graves ocurrieron en proporciones similares en ambos grupos, incluido el daño renal agudo. La hiperpotasemia fue más frecuente con finerenona (14,0 % vs. 6,9 %), y el potasio aumentó una media de 0,2 mmol/l más con finerenona que en el grupo de placebo durante el estudio. La presión arterial sistólica a los cuatro meses disminuyó 3,2 mmHg con finerenona y aumentó 0,5 mmHg con placebo.

Comentario

A pesar de los beneficios que ha comportado sobre la progresión de enfermedad renal el tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina I (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA2) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes tipo 2 (DM2), dichos pacientes siguen presentando una elevada morbilidad y mortalidad cardiovasculares y persiste un importante riesgo residual de evolución a insuficiencia renal terminal. Existe abundante evidencia experimental de que la activación del receptor mineralocorticoide promueve la inflamación y fibrosis en el corazón, los riñones y la vasculatura, lo cual puede conducir a ERC y progresión de la enfermedad cardiovascular. El tratamiento antialdosterónico está bien establecido en pacientes con insuficiencia cardíaca, y sus conocidos efectos antiproteinúricos han motivado que haya sido utilizado con cierta frecuencia en pacientes con ERC y elevada proteinuria residual, a pesar del tratamiento con IECA o ARA2. Sin embargo, el tratamiento con espironolactona comporta un elevado riesgo de hiperpotasemia en estos pacientes, e incluso de empeoramiento de la función renal, y no existían ensayos clínicos aleatorizados que hubieran estudiado el efecto del tratamiento antialdosterónico en pacientes con ERC. Cuando se diseñaron los estudios que componen FIDELITY no se conocía el importante avance que ha comportado en este tipo de pacientes el uso de gliflozinas (iSGLT2), y cabría determinar si el beneficio de la finerenona se mantendrá igual en pacientes que hayan iniciado este tratamiento. Probablemente sí, ya que en los 877 pacientes (6,7 %) que recibieron iSGLT-2 en FIDELITY se observaron los mismos resultados que en el grupo general.

Trends in nephrology referral patterns for patients with chronic kidney disease: Retrospective cohort study.
Ghimire A, Ye F, Hemmelgarn B, Zaidi D, Jindal KK, Tonelli MA, Cooper M, James MT, Khan M, Tinwala MM, Sultana N, Ronksley PE, Muneer S, Klarenbach S, Okpechi IG, Bello AK. PLoS One. 2022 Aug 11; 17(8): e0272689. doi: 10.1371/journal.pone.0272689. PMID: 35951609; PMCID: PMC9371302.

Resumen

Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicaron en 2013 unas recomendaciones basadas en datos clínicos y de laboratorio para la derivación de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) a especialistas en Nefrología. A partir de estas guías, muchas sociedades científicas (como por ejemplo en España) han elaborado consensos para ser aplicadas en su ámbito geográfico. El creciente número de pacientes con ERC y el número limitado de nefrólogos aconseja delimitar bien qué pacientes obtendrán beneficio de la derivación y para cuáles puede ser más apropiado que sean manejados por Atención Primaria (AP). Las derivaciones discordantes con la guía son problemáticas, ya que conducen a mayores costos y tiempos de espera más largos para la primera visita.
Los investigadores evalúan los patrones de derivación a Nefrología en la provincia de Alberta (Canadá), de 2006 a 2019, y las diferencias en las características y los resultados entre los pacientes remitidos según las pautas concordantes y discordantes. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de adultos remitidos desde AP con ≥1 medición de creatinina sérica y/o proteína en orina en los seis meses previos a la primera visita en Nefrología, y posteriormente con una o más visitas a un nefrólogo. Las derivaciones discordantes de la guía fueron aquellas que no cumplieron al menos una de las siguientes condiciones: a) determinación de filtrado glomerular estimado (FGe) ˂30 ml/min/1,73 m2, b) albuminuria persistente ≥300 mg/g (o su equivalente en proteinuria cuantificada o por tira reactiva), c) disminución progresiva y persistente del FGe ≥5 ml/min/1,73 m2 en ≤1 año.

De los 69 372 pacientes con ERC remitidos, 28 518 (41 %) fueron remitidos de acuerdo con las pautas. La tasa general de primeras visitas ambulatorias a Nefrología aumentó de manera continua un 13,4 % entre 2006 y 2019, aunque las derivaciones discordantes según las guías mostraron un aumento mayor (tendencia de 21,9 por millón de habitantes/año, IC95% 4,3-39,4) frente a las derivaciones concordantes (tendencia de 12,4 por millón de habitantes/año, IC95% 5,7- 19,0). La cohorte concordante con las guías tenía más probabilidades de recibir bloqueadores del sistema renina-angiotensina o betabloqueantes (HR 1,14, IC95% 1,12- 1,16) y tenía un mayor riesgo de progresión de la ERC (HR 1,09, IC95% 1,06-1,13), insuficiencia renal (HR 7,65, IC95% 6,83-8,56), episodio cardiovascular (HR 1,40, IC95% 1,35-1,45) y mortalidad (HR 1,58, IC95% 1,52-1,63).

Comentario

En España, la prevalencia de ERC podría haber crecido casi un 65 % entre 2010 y 2018 (entre los estudios EPIRCE y ENRICA). Además, va escalando puestos como causa de muerte, con la previsión de que alcance el primer lugar a finales de este siglo. Este fenómeno parece ser consecuencia en gran medida del envejecimiento progresivo de la población y el crecimiento constante de enfermedades que conllevan mayor riesgo de ERC, como la diabetes mellitus. Analizando los datos con mayor detalle, la mayoría de pacientes están en la categoría de filtrado glomerular ligera o moderadamente reducido y progresión lenta. La nefrología en España fue concebida como especialidad hospitalaria, con servicios tan solo en hospitales donde se realizan técnicas de diálisis. El escaso número de nefrólogos resultante de este enfoque no es suficiente para visitar a todos estos pacientes, lo cual generaría una saturación inaceptable de las consultas y un crecimiento exponencial de las listas de espera. No parece que la política sanitaria vaya en camino de ampliar las plantillas y servicios de Nefrología, por lo cual el papel de la AP resulta fundamental, tanto en la identificación y correcta derivación de los pacientes de mayor riesgo como en la detección de esta enfermedad prevalente y silenciosa, y el correcto manejo de los casos menos severos para conseguir una lenta progresión y evitar las complicaciones asociadas. El artículo canadiense aquí comentado, así como algunas experiencias analizadas en España (Ferrer G et al. Nephrol Dial Transplant. 2021) sugieren que, a pesar de que hace años de la publicación de guías con recomendaciones para la derivación, en la mitad de los casos sigue siendo inadecuada. Es necesario, pues, explorar nuevas maneras de mejora para optimizar el manejo de la ERC en AP, implementando si es necesario modelos de comunicación ágil entre AP y Nefrología para resolver las dudas.